Трудности лечения эпилепсии у детей

Трудности лечения эпилепсии у детейЛокализационно обусловленные (парциальные, фокальные) приступы эпилепсии характеризуются специфической клинической картиной и изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которые позволяют предположить локальное (фокальное) происхождения нападений с одной из полушарий головного мозга.

Клинические проявления парциальных припадков могут быть вариабельными у разных пациентов и зависеть от локализации эпилептического очага в мозге и путей распространения пароксизмальной активности нейронов. Кроме того, у детей картина приступов может значительно изменяться в процессе созревания головного мозга и перехода с неонатального периода к раннему детству.

В классификации эпилептических припадков Международной Противоэпилептической Лигой предложено определять категории парциальных припадков в зависимости от уровня сохранности сознания во время них и в соответствии с связанными с приступами двигательных симптомов. Простыми парциальными приступами считают такие, при которых сознание является сохранившееся, в то время как сложные парциальные приступы характеризуются изменениями сознания. Вторично-генерализованный приступ определяют как переход парциальных приступов до генерализованного с потерей сознания. Однако эта классификация является несовершенной, поскольку у детей раннего возраста не всегда легко правильно диагностировать степень нарушения сознания, кроме того, у новорожденных нередко при клинически парциальных нападениях на ЭЭГ регистрируют генерализованную активность (например гипсаритмия).

В классификации как эпилептических припадков так и эпилепсии (ILAE, 1989) эпилептические синдромы разделены на локализационно обусловленные и генерализованные. В то же время также установлено, что большое количество эпилептических синдромов, которые раньше описывали как генерализованные или фокальные, сопровождается диффузными нарушениями активности обоих полушарий, мультифокальные или билатеральных симметрично локализованными нарушениями.

Согласно проекту новой классификации эпилептических синдромов и эпилепсии, предложенной ILAE остается разделение эпилептических припадков на генерализованные и фокальные, однако классификация на простые и сложные для фокальных приступов отсутствует. Каждый тип припадков эпилепсии у конкретного пациента должен быть описан в соответствии с его семиологической особенностей.

У детей раннего возраста, по разным оценкам, 20-40% всех эпилепсии составляют фокальные формы. Однако при условии детального анализа клинической картины приступов и изменений на ЭЭГ этот процент может существенно возрастать. Фокальные приступы преимущественно имеющиеся в виде единственного в симптоматике заболевания типа приступов, однако нередко в детском возрасте отмечают полиморфные (смешанные) эпилептические формы, при которых у одного пациента сосуществуют как фокальные, так и генерализованные припадки.

Согласно проекту вышеупомянутой новой классификации по этиологии эпилептические синдромы и эпилепсии разделяют на генетические (ранее — идиопатические), структурные / метаболические (ранее — симптоматические) и с неизвестной этиологией (ранее — криптогенным).

В диагностическом процессе при фокальных приступах рядом с ЭЭГ ключевую роль играет Магнитно-Резонансная Томография (еще наз. МРТ) головного мозга. Этот метод является высокоспецифичным и чувствительным и позволяет выявить патологический субстрат у 80% детей с локальными припадками.

У пациентов с локальными нападениями и их вероятной симптоматической этиологии при отрицательного результата обследования на стандартном магнитно-резонансном томографе обязательно рекомендуют выполнять МРТ высокого разрешения и напряженностью магнитного поля> 1,5 Тл. Только такой метод позволяет выявить мелкие (до 3 мм) структурные изменения, которые остаются незамеченными при стандартном обследовании. Адекватная нейровизуализация у пациентов с локальными нападениями имеет чрезвычайно большое значение и позволяет оптимизировать стратегию дальнейшего лечения (медикаментозного или хирургического) и установить правильный прогноз в соответствии с течения заболевания.

Лечение локализационно обусловленных форм эпилептических синдромов и эпилепсии у новорожденных или детей раннего возраста является сложной проблемой и зависит от клинической картины заболевания и характера структурных изменений головного мозга. Среди противосудорожных препаратов 1-й и 2-й генераций как средства 1-й линии для лечения фокальных эпилептических припадков применяют карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал. Все указанные препараты имеют аналогичную эффективность, но существенно отличаются профилем безопасности. Карбамазепин является оптимальным выбором как 1-й препарат для применения у пациентов, не получавших терапию раньше, он хорошо переносится и имеет достаточно низкую частоту развития побочных явлений. Фенобарбитал хуже переносится из более выраженное седативное действие, торможение психического развития и риск возникновения расстройств поведения, как расторможенность и раздражительность, особенно у детей раннего возраста.

Необходимо помнить о группе заболеваний, вызванных наследственными нарушениями обмена веществ, при которых эпилептические приступы являются доминирующим симптомом. Применение при заболеваниях этой группы (особенно митохондриальной патологии) препаратов вальпроевой кислоты недопустимо, поскольку они нарушают энергетический обмен в митохондриях, вызывают дефицит карнитина и фолиевой кислоты, в результате чего могут вызывать аггравации нападений. Кроме того, вальпроевая кислота оказывает гепато- и панкератотоксичну действие, негативно влияет на эндокринную систему, обмен кальция и цинка.

Среди новых препаратов 3-й генерации для лечения фокальных приступов применяют ламотригин, топирамат, леветирацетам, тиагабин, фелбамат, габапентин, окскарбазепин, зонисамид, лакосамид. При эпилептических припадках, вызванных туберозном склерозом, препаратом 1-й линии является вигабатрина, однако при его применении существует существенный риск негативного воздействия на сетчатку.

Согласно руководствам по диагностике и лечению эпилепсии у взрослых и детей (NICE, 2012) препаратами первой линии при фокальных приступах является карбамазепин и ламотригин, однако карбамазепин эффективно снижает частоту приступов (по данным метаанализа, результатов прямых и IPD (innodividual patient data) -исследований), при этом значительной разницы в проценте пациентов, достигших медикаментозной ремиссии по сравнению с ламотриджином не обнаружено. Ламотригин может быть непригодным для пациентов, у которых необходимо быстрое управляемый контроль приступов, поскольку требует медленного титрования для снижения риска возникновения высыпаний на коже.




Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 31.01.2015