Аппендицит (воспаление червеобразного отростка)

Воспаление червеобразного отростка, или аппендицит, принадлежит к числу весьма частых заболеваний. Аппендицит чаще всего наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В старости отросток несколько атрофируется, может совершенно облитерироваться, так что воспаление его у пожилых людей наблюдается сравнительно редко.

Этиология аппендицита, как и всякого воспалительного процесса, состоит в проникновении инфекции (обычно кишечной палочки) в червеобразный отросток. Предрасполагающими причинами могут быть как строение отростка (чрезмерная узость, его длина, перегибы и т. д.), так и наклонность больного к запорам. Кал, застаиваясь в слепой кишке, может проникнуть в просвет червеобразного отростка, особенно если этому благоприятствуют анатомические условия. Таким образом инфекция в огромном большинстве случаев проникает в отросток из кишечника (энтерогенная инфекция).

Занесение инфекции чрез кровяной ток (гематогенная инфекция) встречается значительно реже. Особенно часто наблюдается гематогенная инфекция при глоточных ангинах. Проглатывание инородных тел никакого отношения к развитию аппендицита, как это принято думать в обществе, не имеет. Зато каловые камни, образующиеся в самом отростке, сужая просвет, могут являться предрасполагающим моментом для развития аппендицита.

В патологоанатомическом отношении различают простой или катаральный аппендицит, гнойный и гангренозный. В самых легких случаях дело идет лишь о катаре слизистой с выделением секрета и задержкой его вследствие сужения просвета воспалительной припухлостью; когда отток секрета становится снова возможным, болезненные явления исчезают, но часто остается незначительное утолщение стенки и воспалительное сужение.

Благодаря последним подготавливается почва для повторных воспалении, так как анатомические изменения, образующиеся при каждом приступе аппендицита все более и более способствуют задержке и застою секрета. Вследствие длительного застоя секрета может развиться водянка червеобразного отростка, но это бывает сравнительно редко, гораздо чаще вследствие заражения гноеродными бактериями образуется гнойник. В резко выраженных случаях воспаления червеобразный отросток может подвергнуться омертвению. Вследствие изъязвления стенки отростка получается прободение ее, и скопившийся гной, вскрываясь в свободную брюшную полость, ведет к общему гнойному перитониту.

Брюшина вовлекается в страдание при каждом случае аппендицита. В более легких случаях она реагирует выделением незначительного количества серозного экссудата и образованием воспалительных спаек. Воспалительные спайки вокруг червеобразного отростка могут достигать значительных размеров и повести к сращению вокруг лежащих кишечных петель между собой и с брюшной стенкой.

Червеобразный отросток может оказаться весь как бы замурованным в спайках, так что не только выделение его, но даже нахождение удаются с трудом.
Неправильно будет считать началом воспаления червеобразного отростка первый так называемый приступ аппендицита.

Болезнь может протекать совершенно незаметно и на вскрытии нередко находили значительные воспалительные изменения у лиц, при жизни никогда не страдавших аппендицитом. Приступ аппендицита свидетельствует не о начале процесса, но лишь об обострении его, и потому нередки случаи аппендицита, дающего о себе знать не отдельными приступами, а постоянными болезненными ощущениями. Подобные случаи аппендицита носят название хронических.

Нормальный червеобразный отросток обычно не прощупывается и является безболезненным, так что всякий прощупываемый и болезненный отросток заставляет предполагать наличие воспалительного процесса. В зависимости от характера воспалительного процесса, клинические явления выражены более или менее, резко. При остром катаральном аппендиците болезненные явления локализованы в правой подвздошной области, которая наощупь болезненна, причем наибольшая болезненность отмечается в так наз. мак-бурнеевской точке; последняя находится на линии соединения передне-верхней ости подвздошной кости с пупком, между наружной и средней третью.

Кроме точки Мак-Бурнея, известностью пользуется и точка Ланца, находящаяся на середине между наружной и средней третью, соединяющей обе передне-верхние ости, равно как точка Кюммеля, расположенная несколько ниже пупка. Имеется еще множество других точек, болезненность которых характерна для аппендицита. Это доказывает, что ни одной из них нельзя придавать большого значения, так как червеобразный отросток, как подвижной орган, может занимать различное положение, спускаясь с одной стороны низко в малый таз, с другой стороны поднимаясь вверх по направлению к печени.

Поэтому лучше руководствоваться не болезненностью в одной, строго намеченной заранее точке, а болезненностью, ощущаемой, в правой подвздошной области на некотором протяжении. Наряду с болезненностью в правой подвздошной области обычно отмечается напряжение брюшных мышц. Отросток нередко прощупывается в виде тяжа, идущего сверху снаружи вниз и внутрь, и болезненного наощупь, но следует помнить, что не всякий тяж есть именно червеобразный отросток; за таковой могут быть приняты стенки тонкой кишки, мочеточник или край m. ileo-psoas. В подвздошной области прощупывается инфильтрат, образованный скоплением воспалительного экссудата, а иногда и сращением кишечных петель. Температура обыкновенно повышена, но незначительно (до 38,5°). Общее состояние больного страдает мало и рвота – признак раздражения брюшины – может совершенно отсутствовать.

При гнойном аппендиците картина болезни является более тяжелой.
Признаки местного перитонита выражены резко, воспалительный инфильтрат достигает значительных размеров, болезненна не только правая подвздошная область, но и вся нижняя половина живота. Почти всегда существует запор, что ведет к метеоризму. Рвота редко отсутствует, равно как тошнота; наблюдается икота, а язык бывает сухим и обложенным; общее состояние больного сильно страдает, лихорадка может быть значительной (39° и выше).

При прободении червеобразного отростка, в случае отсутствия отгораживающих спаек (а это бывает, если прободение наступает в первые же дни болезни), быстро развиваются признаки разлитого гнойного перитонита, т. е. живот вздут и болезнен, пульс сильно учащен и слабого наполнения, больного мучит беспрерывная икота и частая рвота. Полная задержка стула и газов, состояние больного подавленное, и он находится в коллапсе. Температура может и не быть повышенной, и подобное расхождение температурной кривой с пульсовой волной является плохим признаком.

Приступ катарального аппендицита обыкновенно проходит в несколько дней. Воспалительный экссудат рассасывается, инфильтрат исчезает, температура падает до нормы. Но это не значит, что процесс прошел бесследно. Можно говорить лишь о прекращении приступа аппендицита, но не самого аппендицита. После каждого воспаления остаются анатомические изменения в виде сужения просвета отростка, облитерации слизистой, перегибов, спаек кругом него, что еще более способствует развитию повторного воспалительного приступа. Поэтому воспаление червеобразного отростка редко ограничивается одним приступом, обыкновенно их бывает несколько, отделенных друг от друга различными промежутками (от нескольких недель до нескольких лет).

Гнойный аппендицит проявляет более медленное течение, и приступ его растягивается иногда на несколько педель, а не затихает в несколько дней, как это имеет место при катаральном аппендиците. И здесь гнойный экссудат может рассосаться, оставляя после себя крепкие фибринозные спайки и сращения петель кишок между собой. Все время болезни угрожает опасность прободения с гнойным перитонитом, который может развиться и при отсутствии нарушения целости стенки отростка вследствие проникновения гнойных бактерий чрез неповрежденную стенку по лимфатическим путям.

Распознавание аппендицита вовсе не является столь простым, как это принято думать. Особенно трудно распознавание у женщин ввиду близкого соседства с червеобразным отростком придатков матки, так что в каждом случае воспалительного процесса в правой половине живота необходимо выяснить, не имеется ли воспаления яичника или трубы, тем более, что оно встречается очень часто. В случае поражения придатков червеобразный отросток обыкновенно не прощупывается; Мак-Бурнеевская точка может быть совершенно безболезненной или же, хотя и болезненной, но менее других точек, расположенных ниже ее. Равным образом воспалительный инфильтрат локализуется не в области слепой кишки, а ниже ее – в области малого таза.

Никогда не следует упускать исследования через влагалище, что одно в состоянии способствовать точному распознаванию, так как клиническая картина воспаления червеобразного отростка и воспаления придатков почти тождественна.

Острый аппендицит иногда может быть смешан с внематочной беременностью или с перекрученной кистой яичника. Но правильному распознаванию будет способствовать и наличие явлений внутреннего кровотечения, во втором случае – наличие круглой шарообразной опухоли. У мужчин распознавание аппендицита проще, так как не приходится дифференцировать с вышеприведенными болезненными процессами, но и здесь возможно смешение с различными иными заболеваниями.

Здесь нужно помнить о возможности холецистита; правда, при этом страдании боль локализуется выше, чем при аппендиците, но при отростке, подвернутом по направлению к печени, болезненная точка совпадает с таковой при холецистите; впрочем, при холецистите боли отдают в плечо, а при аппендиците – в низ живота (болезненность усиливается при ощупывании подвздошной области при вытянутом положении правой ноги).

Большие трудности может представить дифференциальное различие приступа аппендицита от почечных колик, вызванных камнями в почечной лоханке или мочеточнике. В последнем случае не находят инфильтрата в подвздошной области, температура чаще нормальна, чем при аппендиците, и имеются изменения в моче (эритроциты в осадке).

Точная форма воспаления червеобразного отростка (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется интраоперационно.
Лечение аппендицита производится оперативным путем с подготовительной антибиотикотерапией.



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 28.12.2017