Болезнь Виллебранда у беременных

Болезнь Виллебранда (БВ) классифицируется в соответствии со степенью дефицита фактора Виллебранда (ФВ) и может быть предопределена частичным дефицитом (тип 1), качественными переменами фактора (тип 2) и тяжелым абсолютным дефицитом (тип 3).

Такая классификация важна для диагностики, лечения и генетического консультирования пациентов. Вместе с тем определение типа не может надежно предсказать реакцию человека на лечение и ассоциировано с различными генными мутациями.

БВ имеет аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетическое консультирование по поводу риска передачи болезни, а также вариантов пенетрантности и экспрессивности проводят всем женщинам с БВ.
Женщины с БВ имеют повышенный риск развития предродового, первичного и вторичного послеродового кровотечений.

Все женщины получают у гинеколога консультацию по риску развития кровотечений, особенно лица с типом 1, у которых уровень ФВ не повышается больше 0,5 МЕ / мл, или с типом 2 или 3.

Лечение до и во время беременности

До зачатия оценивают клинические проявления заболевания, просматривают историю болезни и устанавливают восприимчивость к десмопрессину.
Безопасная тактика лечения требует многопрофильного подхода.

Всем женщинам с БВ проверяют уровень и активность антигенов к ФВ и уровень самого фактора в III триместре, а также перед проведением любой инвазивной процедуры. Пациентки с типом 1, у которых был достигнут нормальный уровня ФВ, могут в дальнейшем наблюдаться в стандартных акушерских отделениях под контролем персонала из центра гемофилии.

Беременных с типом 2 и 3, а также с тяжелым течением типа 1 переводят для пренатальной помощи и родов в центры, где есть специалисты по акушерству высокого риска. Необходимое условие пребывания — доступность лабораторного мониторинга концентрации ФВ и фактора VIII.

Для предотвращения осложнений хирургических вмешательств или развития самопроизвольного выкидыша целевой уровень фактора VIII и активности ристоцетин-кофактора должен составлять больше 0,5 МЕ / мл.

Если инвазивная процедура является обязательной (при активности ФВ или фактора VIII меньше 0,5 МЕ / мл), женщина получает гемостатическую поддержку в виде десмопрессина или заместительной терапии концентратом с ФВ.

По возможности лечение проводят с помощью десмопрессина вместо фактор-содержащего концентрата, поскольку это более безопасно для беременности и родов.
Прием жидкости ограничивают до 1 л в течение следующих после приема десмопрессина 24 ч с целью предотвращения гипонатриемии. При необходимости применения дополнительной жидкости мониторят концентрацию электролитов.
У женщин с БВ типа 2В при лечении десмопрессином может развиваться тромбоцитопения.

В случае необходимости фактор-заместительной терапии применяют концентрат с содержанием ФВ VIII, изготовленного из проверенной донорской плазмы и проведенными должным тестированием на вирусы и процедурами их инактивации.
Целевыми уровнями активности ФВ является 1,0 МЕ / мл или по крайней мере 0,5 МЕ / мл для обеспечения адекватного гемостаза.

Для большинства антенатальных процедур достаточно одного передоперативного цикла терапии, однако в некоторых случаях целесообразно повторное применение препаратов через 12-24 ч, в зависимости от характера процедуры и определенной концентрации факторов свертывания.

Лечение при родах

Лечение проводят как можно ближе к началу родов, а уровни активности ФВ и фактора VIII измеряют не только до и после лечения, а также после родов или во время длительных родов.

Транексамовая кислота назначается в комбинации с другими препаратами в случаях, если активность ФВ составляет до 0,5 МЕ / мл, или в качестве монотерапии тогда, когда этот показатель больше 0,5 МЕ / мл при наличии клинических проявлений. Может применяться перорально или внутривенно, прием начинают обычно сразу перед родами. Иногда при 2В типе БВ нужны переливания тромбоконцентрата и / или заместительная терапия ФВ. Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

С целью минимизации риска искусственного вмешательства при отсутствии дополнительных акушерских проблем могут быть разрешены самостоятельные вагинальные роды. Для плодов, имеющих риск возникновения типа 2 или 3 БВ противопоказано наложение кожного электрода для внутриутробного мониторинга, наружный поворот на головку, забор пуповинной крови, вакуумная экстракция и наложение полостных щипцов.

Безопасная анальгезия — анестезия

Для пациенток с типом 1 БВ при нормализации во время беременности или лечения активности ФВ проводят центральную нейроаксиальную анестезию. У больных с типом 2 избегают центральной нейроаксиальной анестезии, за исключением случаев, если активность фактора больше 0,5 МЕ / мл, а гемостатический дефект был скорректирован; этого трудно достичь у беременных с типом 2 и никогда не применяют у пациенток с типом 3.

Среди женщин с типом 2N избегают центральной нейроаксиальной анестезии, за исключением случаев, когда концентрация фактора VIII больше 0,5 МЕ / мл. Перед проведением родов все женщины должны иметь возможность обсудить методику аналгезии с акушером-анестезиологом.

У пациенток с установленным эпидуральным катетером отдают предпочтение повторному лечению перед удалением катетера, поскольку риск кровотечения в этом случае ниже, чем при установлении.

Внутримышечные инъекции, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в постнатальном периоде применяют лишь на короткий срок и при условии, что активность ФВ и уровень фактора VIII больше 0,5 МЕ / мл.
Лечение в послеродовом периоде.

В послеродовом периоде убеждаются, что активность ФВ и уровень фактора VIII составляют больше 0,5 МЕ / мл в течение не менее 3 дней после неосложненных вагинальных родов и не менее 5 дней после инструментальных родов или после кесарева сечения. Тактика лечения основывается на результатах лабораторных исследований.

Женщинам с БВ назначают транексамовую кислоту в послеродовом периоде. Стандартная доза составляет 1 г 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней. В некоторых случаях существует потребность пролонгированного приема в течение 2-3 недель. При наличии показаний к тромбопрофилактике назначают низкомолекулярные гепарины — при условии адекватной коррекции концентрации кофактора и фактора VIII. При наличии противопоказаний к фармакологической тромбопрофилактике применяют механические методы.

Беременные с БВ должны знать о возможности возникновения отсроченного кровотечения и иметь возможность сообщить о массивном кровотечении. У пациенток с более тяжелыми формами болезни нужно постоянно осуществлять мониторинг содержания гемоглобина, а также в течение нескольких недель поддерживать постоянный контакт с ними. Женщины с типом 3 могут потребовать лечения концентратом с содержанием фактора в течение около 2-3 недель после родов.

Диагностика новорожденного при БВ

План диагностического обследования новорожденного, включая забор пуповинной крови, записывают в плане ведения беременности матери. Забор пуповинной крови для выявления активности ФВ выполняют у младенцев с риском развития типа 2 или 3 БВ. Младенцам с типом 3 БВ перед выпиской проводится рутинное УЗИ черепа и профилактически назначается концентрат с содержанием фактора, если существует вероятность присутствия травмы во время родов.