Депрессия при ишемической болезни сердца

Среди больных сердечно-сосудистыми патологиями частота сопутствующей депрессии составляет 22-33%. Депрессия при ишемической болезни сердца (ИБС) ассоциируется с плохим прогнозом относительно течения заболевания, повышенной частотой обращений за медицинской помощью и ухудшением качества жизни. В то же время установлено, что у пациентов с более высоким уровнем тревоги формируется тяжелая форма ИБС.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, в частности ИБС, часто имеют коморбидные депрессивные или тревожные расстройства. У таких лиц ишемические атаки происходят в два раза чаще, чем у людей без сопутствующей патологии. В то же время депрессия, с учетом всех факторов риска развития сердечно-сосудистых (СС) болезней, у соматически здорового человека повышает риск формирования ИБС на 60%. Существует также «дозозависимый» эффект в случае клинической депрессии, при которой риск развития сопутствующей ИБС выше, чем риск развития только депрессивных симптомов, при этом развитие последних увеличивает риск практически на 50%.

Коморбидностью депрессия значительно ухудшает качество жизни пациентов и результаты терапии основного заболевания, а также приводит к увеличению затрат на лечение. К сожалению, депрессия у пациентов с ИБС часто остается нераспознанной, а значит и нелеченной. Именно поэтому при первичном обращении больного проводят скрининг на выявление депрессивных расстройств, что может значительно улучшить результаты лечения.

Пациенту предлагают не только психологическую помощь, но и применение антидепрессантов, учитывая степень тяжести депрессии и пожелания больного. С точки зрения доказательной медицины, эффективным методом лечения пациентов с депрессией и хроническими соматическими заболеваниями является мультимодальный подход.

Негативное влияние депрессии при ИБС

По мнению некоторых ученых, развитие депрессии ассоциировано с курением, недостаточной физактивностью, несоблюдением диет и низкой приверженностью к терапии или реабилитации. Пациенты с выраженными соматическими симптомами депрессии хуже реагируют на лечение, также у них часто регистрируются неудовлетворительные результаты терапии. Кроме этого, депрессия также связана с такими факторами, как повышенная агрегация тромбоцитов, вариабельные нарушения ритма сердца вследствие вегетативной дисфункции, высокий уровень циркулирующих медиаторов воспаления и дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, каждый из которых приводит к ухудшению прогноза по ИБС.

Пациенты, у которых возникла депрессия после пережитого острого коронарного приступа, имеют повышенный риск осложнений со стороны СС системы, а также внезапной смерти.

Люди, страдающие хроническими заболеваниями, такими как ИБС, часто имеют коморбидные депрессивные или тревожные расстройства.

Трудности диагностики депрессии

Обычно пациенты склонны характеризовать депрессию как закономерную реакцию на плохое состояние здоровья. Врачи же часто воспринимают ее как вполне оправданное расстройство, которое трудно поддается лечению, особенно у лиц старшего возраста.

Такое отношение приводит к несвоевременной диагностике и неправильному лечению болезни у пациентов с хроническими заболеваниями СС системы.

Препятствия на пути к оптимальному лечению депрессии, сопряженной с хроническими соматическими патологиями, могут быть частично обусловлены ограниченным во времени характером медицинской помощи первичного звена, где принятие клинического решения значительно влияет на выраженность симптомов основного заболевания. Особенно это касается тех заведений, где лечение хронических заболеваний подчинено руководству и протоколам, которые сфокусированы на одной патологии. В таких условиях врачи обычно больше обращают внимание на соматические проблемы.

У пациентов, ожидающих хирургическое вмешательство, может быть доступна депрессия или ИБС или их сочетание. Это может привести к трудности при послеоперационной реабилитации, которая к тому же может оказаться достаточно длительной.

Скрининг депрессии

Частью клинического рутинного осмотра пациента является применение диагностических опросников, особенно это касается лиц с хроническими заболеваниями, в частности СС системы, а также в случаях, когда есть подозрения на наличие депрессии. Врач общей практики должен оценить степень тяжести депрессии.

В случае, если установлен диагноз «депрессия», то выясняют риск самоповреждений или попыток суицида. Для начала задают пациенту вопросы по опроснику скрининга депрессии: Возникали ли у Вас в течение последнего месяца ощущения беспричинной тоски или безысходности? Замечали ли Вы за последний месяц отсутствие интереса или удовольствия от вещей или дел, которые обычно любите делать? Ответ «Да» на любой из вопросов указывает на возможное наличие депрессии, поэтому следующим шагом является проведение опроса с работодателем на предмет здоровья пациента. Ответ «Нет» на оба вопроса свидетельствует об очень низкой вероятности депрессии.

Принципы лечения

Рекомендации Национального института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании по лечению депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями предлагают модель «пошагового ведения». То есть терапия пациентов с депрессией начинается с мероприятий «низкой интенсивности»: направленная самопомощь, физическая активизация и компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). В дальнейшем применяются более «интенсивные» лечебные мероприятия: психотерапия и антидепрессанты, выбор между которыми основывается на степени ответов на менее «интенсивные» вмешательства, пожеланиях пациента и данных анамнеза заболевания.

Для лечения пациентов с наиболее тяжелыми и рефрактерными к терапии формами депрессии применяется комбинированное лечение и мультимодальный подход с привлечением смежных специалистов и подразделений. Такая «пошаговая» модель вполне подходит и для лечения пациентов с ИБС. При легкой форме депрессии улучшить настроение и физическое состояние пациента может адекватная физическая активность. В случаях средней тяжести патологии целесообразной является медикаментозная терапия антидепрессантами и КПТ, однако по результатам некоторых исследований, эти методы имеют умеренное

Влияние на состояние пациентов с ИБС

Необходимо отметить, что вышеприведенные подходы лечения пока не продемонстрировали эффективности по основному заболеванию СС системы. На сегодня имеется только одно адекватно смоделированное исследование, в котором рассматривается их влияние на СС систему. По результатам указанного исследования облегчение симптомов депрессии было очень незначительным.

Антидепрессанты

В наше время препаратами для лечения людей с тяжелой, средней тяжести или легкой формой депрессии остаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). К таким больным относятся лица, у которых в анамнезе зафиксированы эпизоды средне тяжелой и тяжелой депрессии или они не отвечают на терапевтические вмешательства «низкой интенсивности» (направленная самопомощь, КПТ). Высокоэффективным и безопасным препаратом выбора для пациентов с ИБС является сертралин. За счет влияния на снижение агрегации тромбоцитов сертралин может уменьшать частоту возможных осложнений со стороны СС системы.

Циталопрам и эсциталопрам применяют при наличии заболеваний СС системы только после проведения электрокардиографии (ЭКГ) для исключения удлиненного интервала QT. Также указанные препараты не назначают, если пациент уже принимает лекарственные средства, которые способны удлинять интервал QT. Максимальная суточная доза циталопрама составляет 40 мг, эсциталопрама — 20 мг. У пациентов пожилого возраста и у пациентов с заболеваниями печени дозу уменьшают вдвое.

При выборе препарата учитывают возможное взаимодействие с иными лекарственными средствами, побочные эффекты и пожелания пациента. В случае неэффективности или при плохой переносимости некоторых СИОЗС пациентам с ИБС назначают миртазапин, который имеет хорошие показатели безопасности.

Больным, имеющим достаточно высокий риск нарушений ритма сердца, противопоказано применение венлафаксина, к тому же в высоких дозах он может вызвать артериальную гипертензию (АГ). При ИБС препарат назначают с осторожностью и постоянно контролируют АД. Поскольку трициклические антидепрессанты в высоких дозах могут быть кардиотоксическими, их рассматривают как препараты первой линии терапии. Пациентам с ИБС препараты этой группы назначают индивидуально и с большой осторожностью.

Психотерапевтические интервенции

Психологические интервенции с бихевиоральным и / или когнитивным компонентом облегчают симптомы депрессии у пациентов с ИБС. Людям с хроническими соматическими заболеваниями проводят психологические интервенции в рамках мультимодальной помощи. Такая модель предполагает многопрофильный подход, структурированный терапевтический план, четкий метод наблюдения за пациентом и коммуникацию между специалистами, задействованными в терапии. У больных с депрессией и сопутствующим сахарным диабетом (СД) и / или ИБС активная коммуникация с медсестрами и врачами общей практики может значительно улучшить контроль как за соматическим заболеванием, так и за психическим состоянием.

Лечение сопутствующей депрессии часто предполагает необходимость учитывать большое количество индивидуальных потребностей пациента, таких как стигматизация или социальная изоляция, решение конкретных проблем, терапевтическое воздействие на межличностные отношения, формирование стратегий для преодоления рутинных жизненных трудностей, которые могут предшествовать ишемическим нападениям или следовать за ними, модификацию образа жизни и поведения, такие как отказ от курения, сбалансированная диета и физические упражнения. Последние два пункта могут облегчить течение не только депрессии, но и ИБС.

Пациенты с ИБС также часто страдают эректильной дисфункцией и другими коморбидными соматическими патологиями (например, СД, АГ, гиперлипидемией). Некоторые из больных, к сожалению, не могут покидать дом, поэтому на практике нужно организовать систему для обнаружения и лечения таких пациентов.



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 22.07.2018