Эмболия легочной артерии

ЛЭ (легочная эмболия) — представляет собой закупорку основной артерии легкого или одной из ее ветвей веществом, которое перемещалось из другого места в организме через кровоток. Обычно это происходит из-за эмболии тромба из глубоких вен в ногах, процесс, называемый венозной тромбоэмболией. Небольшая доля обусловлена эмболизацией воздуха, жира, талька в препаратах внутривенных наркоманов или амниотической жидкости.

Обструкция кровотока через легкие и связанное с этим давление на правый желудочек сердца приводят к симптомам и признакам. Риск данного заболевания увеличивается в различных ситуациях, таких как рак или длительный постельный режим.

Симптомы легочной эмболии включают затрудненное дыхание, боль в груди при вдохе и сердцебиение. Клинические признаки включают низкую кислородную насыщенность и цианоз, быстрое дыхание и быстрый сердечный ритм. Тяжелые случаи эмболии могут привести к коллапсу, аномально низкому кровяному давлению и внезапной смерти.

Диагноз основан на этих клинических результатах в сочетании с лабораторными исследованиями (такими как тест D-димера) и исследованиями изображений, обычно с КТ-легочной ангиографией. Лечение обычно проводится с помощью антикоагулянтов, включая гепарин и варфарин. Тяжелые случаи могут потребовать тромболизиса с такими препаратами, как активатор тканевого плазминогена или могут потребовать хирургического вмешательства при тромбоэктомии легких.

Признаки и симптомы

Симптомы эмболии — внезапная одышка, тахипноэ (быстрое дыхание), боль в груди, кашель и кровохарканье. Более тяжелые случаи могут включать такие признаки, как цианоз (синее обесцвечивание, обычно губ и пальцев), коллапс и нарушение кровообращения из-за уменьшения кровотока через легкие и в левую сторону сердца. Около 15% всех случаев внезапной смерти относятся к легочной эмболии.

При физическом обследовании легкие обычно нормальны.

  • Иногда, трещина плеврального трения может быть слышима в пораженной области легкого.
  • Иногда присутствует плевральный выпот, который является транссудативным, обнаруживается уменьшенной ударной нотой, слышимыми звуками дыхания и вокальным резонансом.
  • Штамм на правом желудочке может быть обнаружен как левый парастернальный удар, громкий легочный компонент второго сердечного звука и повышенное яремное венозное давление.
  • Может присутствовать низкосортная лихорадка, особенно если есть связанное с этим кровоизлияние в легкие или инфаркт.
  • Реже, неспособность правого желудочка удалять жидкость из тканей приводит к скоплению жидкости в ногах, скопление печени с легкой желтухой и болезненностью, а также асцит (жидкость в брюшной полости).

Факторы риска

Наиболее распространенными источниками эмболии являются проксимальный глубокий венозный тромбоз ног (ТГВ) или тромбозы тазовой вены. Любой фактор риска для ТГВ также увеличивает риск того, что венозный сгусток будет вытесняться и мигрировать в циркуляцию легких, что происходит до 15% всех имеющих ТГВ. Условия обычно рассматриваются как континуум, называемый венозной тромбоэмболией.

Развитие тромбоза классически связано с группой причин, названных триадой Вирхова (изменения кровотока, факторы в стенке сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска.
Изменения в кровотоке: иммобилизация, беременность, ожирение, рак.

Факторы в стенке сосуда: ограниченная прямая актуальность эмболии.
Факторы, влияющие на свойства крови:

  • Эстрогенсодержащая гормональная контрацепция
  • Генетическая тромбофилия
  • Приобретенная тромбофилия
  • Рак

Диагностика

Диагноз легочной эмболии основывается главным образом на проверенных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, потому что типичное клиническое представление (одышка, боль в груди) не может быть окончательно дифференцировано от других причин боли в грудной клетке и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации обычно основывается на клинических признаках, то есть на истории болезни, симптомах и результатах медицинского обследования, а затем на оценке клинической вероятности.

Анализ крови

Ранние первичные исследования показали, что при низком / умеренном подозрении на ЛЭ нормального уровеня D-димера (показанного в анализе крови) достаточно, чтобы исключить возможность тромботического состояния.

Когда подозревается ЛЭ, проводится ряд анализов крови, чтобы исключить важные вторичные причины заболевания. Это включает в себя полный анализ крови, состояние свертывания крови (PT, aPTT, TT) и некоторые скрининговые тесты (скорость седиментации эритроцитов, почечная функция, ферменты печени, электролиты). Если одно из них является ненормальным, могут потребоваться дальнейшие исследования.

Лечение

В большинстве случаев антикоагулянтная терапия является основой лечения. Часто требуется вспомогательное лечение, такое как кислород или анальгезия.

Гепарин, низкомолекулярные гепарины (такие как эноксапарин и далтепарин) или фондпаринукс вводятся первоначально, в то время как варфарин, аценокумарол или терапия фенпрокумоном начинается следом (это может занять несколько дней, обычно, когда пациент находится в больнице). Низкомолекулярный гепарин может уменьшить кровотечение среди пациентов с легочной эмболией. Относительное снижение риска составило 40,0%.

В качестве амбулаторных пациентов можно лечить пациентов с низким риском (класс риска I или класс II) . Рандомизированное исследование 344 пациентов (171 амбулаторного пациента и 168 стационарных пациентов) показало, что результаты были эквивалентны, были ли пациенты лечены в больнице или дома (в каждой группе была одна смерть в 90 дней). Это подтверждает результаты более раннего систематического обзора обсервационных исследований.

Терапия варфарином часто требует частой корректировки дозы, или антикоагуляция может быть изменена на другой антикоагулянт, например, низкомолекулярный гепарин. У пациентов с основным злокачественным новообразованием терапия с использованием низкомолекулярного гепарина может быть одобрена по сравнению с варфарином по результатам исследования.

Аналогичным образом, беременные женщины часто поддерживаются на низкомолекулярном гепарине, чтобы избежать известных тератогенных эффектов варфарина, особенно на ранних стадиях беременности.

Люди обычно госпитализируются на ранних стадиях лечения и, как правило, остаются в стационаре до тех пор, пока кровь не достигнет терапевтических уровней. Все чаще случаи с низким уровнем риска управляются в амбулаторных условиях, которые уже распространены в лечении ТГВ.

Варфариновая терапия обычно продолжается в течение 3-6 месяцев или «пожизненно», если были предыдущие ТГВ или ЛЭ или ни один из обычных факторов риска не присутствует. Аномальный уровень D-димера в конце лечения может сигнализировать о необходимости продолжения лечения среди пациентов с первой неспровоцированной легочной эмболой.