Гепатоцеллюлярная желтуха — причины, симптомы, лечение

Вследствие того, что различные этиологические факторы вызывают в целом сходные патологические изменения в печеночной ткани, клиническая картина желтух как инфекционного, так и токсического или иного происхождения имеет сходные черты. Различия между этими состояниями можно наблюдать в характере течения болезни, в ее тяжести и длительности.

Гепатит и желтуха

Ранее дифференциация эпидемического гепатита и сывороточной желтухи — гепатитов, вызванных вирусами А и В, — могла быть проведена только на основании данных анамнеза, указаний на применявшиеся инъекции, характера инкубационного периода заболевания и в некоторой степени клинической картины болезни, и то только с определенной долей вероятности.

В настоящее время выявление австралийского антигена позволяет диагностировать гепатит, вызванный вирусом В. При значительной части острых гепатитов можно обнаружить австралийский антиген HBcAg. Этот факт свидетельствует о том, что большая часть случаев острых гепатитов вызвана вирусом В. Этот вид гепатита, в отличие от ранее известных данных, может передаваться не только с инъекциями, переливаниями крови, но и при непосредственном инфицировании, даже при половом контакте.

В сыворотке, содержащей австралийский антиген, с помощью электронного микроскопа можно выявить частицы Дейна, оболочка которых содержит поверхностные антигены (HBsAg), а ядро — антиген ядра (НВ, Ag). Предполагается, что частица Дейна тождественна вирусу гепатита, из ядра этой частицы можно выделить полимеразу ДНК.

Наличие австралийского антигена можно выявить за 1 — 4 недели до появления клинических симптомов гепатита и затем в течение 1 — 12 недель. Если частицы Дейна выявляются более длительное время, то это означает развитие хронического процесса.

0,1 — 1% населения Европы является носителем австралийского антигена, а значит, и вируса гепатита. Австралийский антиген обнаруживают в 20 — 25% случаев хронического гепатита и в 25% случаев цирроза печени.

Дли обоих видов вирусного гепатита характерно острое воспаление паренхимы печени различной тяжести, безболезненное начало и течение заболевания, отсутствие аппетита, тошнота, плохое самочувствие, болезненность печени при надавливании.

Если появляется желтуха, указанные симптомы смягчаются. При гепатите, вызванном вирусом В, чаще наблюдается более легкое, несколько растянутое течение болезни, а для гепатита, вызванного вирусом А, более характерно острое, бурное течение, значительная желтуха и, возможно, лихорадка.

Для обоих видов гепатита характерны боли в суставах в начале заболевания, которые чаще наблюдаются при гепатите, вызванном вирусом А. Из лабораторных данных наиболее характерным является повышение активности сывороточных трансаминаз и положительный результат белковых проб. Любая проба при гепатоцеллюлярном поражении является чувствительной и дает положительную реакцию и при безжелтушном гепатите. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке не изменяется или умеренно повышается. Существенное увеличение активности этого фермента указывает на наличие холестаза, опухоли печени или, возможно, на ее иные очаговые поражения. Поведение иммуноглобулинов при остром гепатите варьирует, поэтому исследование, основанное на увеличении содержания глобулинов или появлении парапротеинов, не дает надежных результатов.

В части случаев при появлении желтухи температура тела нормализуется, но известны случаи острого гепатита с лихорадкой, ознобом, что характерно прежде всего для инфекционных гепатитов, вызванных вирусом А. Высокая температура при гепатите долго держится редко.

Печеночные патологиии

Желтая дистрофия печени, или молниеносный гепатит отличается от описанных форм гепатита скоротечностью и тяжелой симптоматикой и обычно имеет смертельный исход.

Гепатоцеллюлярная желтуха любого происхождения может перейти в молниеносный гепатит. Если ранее увеличенная печень уменьшается, но в то же время желтуха усиливается, появляются симптомы поражения центральной нервной системы (судороги, помутнение, а затем и потеря сознания), данные лабораторных анализов показывают резко выраженный патологический процесс (этерифицированный холестерин почти совсем исчезает, содержание аминокислот в сыворотке и остаточного азота увеличивается, появляется гипоальбуминемия, и, как симптом гипопротромбинемии, снижается свертываемость крови, в моче появляются кристаллы лейцина и тирозина), то можно говорить о развитии желтой дистрофии печени.

При этом состоянии желтуха резко выражена, окраска кожи напоминает цвет апельсина, отмечается характерный печеночный запах при дыхании, наблюдается олигурия, а в терминальной стадии заболевания — высокая температура. Дифференциальная диагностика этого тяжелого состояния не вызывает затруднений: кома, сопровождающаяся желтухой, может быть только печеночной.

Кроме инфекционного и сывороточного гепатита известны и другие состояния, протекающие с острым поражением печени; их дифференциальный диагноз очень важен. Из вирусных инфекций речь может идти прежде всего о гепатите при инфекционном мононуклеозе, который обычно протекает без желтухи. Желтуха Вейля не встречается; хотя лептоспирозная инфекция является нередким заболеванием, однако оно не всегда сопровождается поражением печени. С практической точки зрения наиболее важно дифференцировать поражения печени, вызванные химическими веществами или лечебными препаратами.

При подозрении на острый гепатит при сборе анамнеза врач задает пациенту такие вопросы:

  • Какова его профессия?
  • Была ли желтуха у кого-либо из окружавших пациента?
  • Лечился ли он в больнице?
  • Получал ли инъекции?
  • Обращался ли к зубному врачу?
  • Переливали ли ему кровь? Уезжал ли за границу? Принимал ли какие-либо лекарства?

Заражение гепатитом нередко происходило во время татуировки. Больные, страдающие диабетом или иным заболеванием, при котором они часто или постоянно получают инъекции, работники гемодиализационных станций часто заражаются сывороточным гепатитом. Некоторую информацию может дать картина крови. При вирусном гепатите лейкоцитоза обычно нет, наблюдается умеренный лимфоцитоз, возможно, моноцитоз.

Насколько опасен лептоспирозный гепатит?

Для недуга характерно наличие полиморфного лейкоцитоза. При инфекционном мононуклеозе появляется большое количество мононуклеарных клеток, диагностировать это заболевание помогает реакция Пауля-Буннелля, а сывороточный гепатит — выявление австралийского антигена.

В настоящее время выявление австралийского антигена и соответствующих антител позволяет дифференцировать такие острые и хронические заболевания печени, которые вызываются вирусом гепатита В. Австралийский антиген можно выявить у значительной части больных с острым гепатитом, у 20 — 50% больных с персистирующим хроническим гепатитом, у 30% больных с хроническим активным гепатитом, у 20% больных с криптогенным циррозом печени. При алкогольном и первичном билиарном циррозе антиген выявляется редко.

Особенности желтухи Вейля

Желтуха Вейля, вызываемая интерогеморрагичеcкими лептоспирами, имеет короткий инкубационный период (5 дней). Начало заболевания характерно для тяжелой инфекции: оно возникает внезапно и сопровождается острыми симптомами, лихорадкой с ознобом. Через несколько дней появляется желтуха, которая держится приблизительно неделю. В начале ее легко принять за эпидемическую желтуху:

  • Сильные мышечные боли.
  • Геморрагический диатез.
  • Выраженная желтуха.
  • Озноб.

Часто симптомы геморрагического нефрита и данные бактериологического исследования помогают дифференцировать эти заболевания. В начале лептоспирозной инфекции в крови, а позднее и в моче можно обнаружить возбудителя болезни; на третьей неделе заболевания агглютинационная проба положительна.

Лептоспирозы редко протекают с желтухой. Еще реже приходится иметь дело с желтой лихорадкой — вирусной тропической болезнью, которая также начинается внезапно, тяжелое состояние сопровождается возвратной лихорадкой, но селезенка не увеличена.

Другие виды желтух, сопровождающих инфекционные заболевания, распознаются, если обнаружено основное заболевание.

Особенности сифилитической желтухи

Ее симптомы сходны с симптомами эпидемического гепатита, постановка диагноза возможна только на основании положительной серологической реакции. Желтуха при этом состоянии может появляться одновременно с сифилитической сыпью, иногда можно обнаружить первичные сифилитические поражения или их следы. Этот вид гепатита обычно протекает с высокой температурой и с общими симптомами, характерными для гепатита. Иногда он переходит в желтую дистрофию печени. В настоящее время встречается редко.

На более поздней стадии сифилиса могут образоваться гуммы в печени, может развиться картина цирроза печени. Эти состояния в большинстве случаев не сопровождаются желтухой, но если она все же появляется, то, как правило, является результатом застоя желчи из-за давления пораженных сифилисом лимфатических узлов, расположенных в воротах печени.

Септические состояния

Милиарный туберкулез печени — редкое заболевание, еще реже оно протекает с желтухой. Об этой редкой возможности можно думать только при наличии тяжелого туберкулезного процесса. Благодаря распространению лапароскопии и биопсии печени постановка диагноза милиарного туберкулеза печени стала более легкой.

Актиномикоз, узелковый периартериит редко вызывают желтуху, лимфогранулематоз — чаще, причем эта желтуха может возникать по различным причинам:

  • закупорка в результате давления лимфатических узлов, расположенных в воротах печени;
  • внутрипеченочный холестаз при инфильтрации печени;
  • диффузное поражение паренхимы печени;
  • может наблюдаться гемолитическая желтуха, даже вирусный гепатит вследствие заражения при инъекционном введении препаратов для лечения основного заболевания.

При септических состояниях появление желтухи может быть вызвано как гемолитическими, так и гепатоцеллюлярными факторами. При подостром бактериальном эндокардите эмболия сосудов печени может привести к развитию желтухи, однако на практике у таких больных чаще встречается сывороточный гепатит как результат инъекций (лечение пенициллином). При всех указанных заболеваниях желтуха отступает на задний план перед ведущими симптомами основного заболевания, диагностических трудностей обычно не встречается.

Есть ли желтуха при инфекционном мононуклеозе?

При инфекционном мононуклеозе часто развивается гепатит, который ничем не отличается от эпидемического, но редко сопровождается желтухой. При инфекционном мононуклеозе может развиться и гемолитическая желтуха.

Возможность желтухи, вызванной лекарственными препаратами, подозревают уже при сборе анамнеза. Химические вещества, вызывая поражение печени, могут имитировать любой вид желтухи. Одни вещества токсически действуют на ткань печени (четыреххлористый углерод, динитрофенол, толуол, дубильная кислота, тетракциклин при внутривенном введении, ряд цитотоксических препаратов, парацетамол, мышьяк, фосфор, грибной яд), другие препараты вызывают развитие гепатита (халотан, некоторые ингибиторы аминооксидазы, например ипрониазид, пиразинамид, циклосерин, изониазид, атофан).

Механическую желтуху и внутрипеченочный холестаз вызывают препараты фенотиазина, метилтестостерон, анаболические стероиды, антитиреоидные препараты, антидиабетические лекарства, применяемые внутрь, различные гормоны, фенилбутазон, противозачаточные средства.

Клиническая картина может быть различной: от легкого гепатита до желтой дистрофии печени, от временного холестаза до первичного билиарного цирроза печени. Во всех случаях может возникнуть подозрение на сывороточный гепатит. При этом решающее значение имеет выявление австралийского антигена. В последнее время в развитии хронических гепатитов придают значение и слабительным.

Как протекает токсический гепатит?

Токсические гепатиты могут наблюдаться при любом инфекционном заболевании. При брюшном и сыпном тифе, гриппе, пневмонии, скарлатине желтуха развивается очень редко; при пневмонии иногда наблюдается значительная желтуха (билиарная пневмония). Старые клиницисты часто наблюдали желтуху при крупозном воспалении правой нижней доли легкого, появление желтухи ухудшало прогноз и связывалось с развитием токсического гепатита, а некоторыми исследователями эта желтуха рассматривалась как результат освобождения желчных пигментов из гемоглобина клеток внутрилегочного экссудата, содержащего кровь.

Роль гемолиза в возникновении желтухи при пневмонии исключить нельзя. На фоне характерной клинической картины долевой пневмонии (озноб, типичная температура, герпетические высыпания, лейкоцитоз, типичные физикальные симптомы, наличие мокроты) желтуха обычно едва заметна.

При малярии желтуха в большинстве случаев гемолитического характера, но может быть и результатом токсического гепатита.

Желтуха при холангитах обычно является результатом гепатита, так как известно, что наименьшие желчные проточки ограничены печеночными клетками, их поражение является и поражением печеночных клеток. Холангит, холангиолит и холангиогепатит отличаются от описанных клинических картин наличием следующих симптомов:

  • инфицирование желчи (дуоденальный сок содержит гной и бактерии)Ф;
  • болезненность печени;
  • высокая температура.

Итак, важно своевременно определить, из-за чего появляется желтуха.



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 21.01.2018