Криоглобулинемический синдром поликлоновый (смешанный): патогенез, клиника

Согласно классификации Brouet, по иммунохимическим качествам криоглобулины можно разделить на три основных типа. К I типу относятся криоглобулины, состоящие только из моноклоновых иммуноглобулинов, главным образом, IgM и IgG, реже — с IgA, а именно их легких цепей. Случается этот тип, в основном, у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (этот вариант синдрома криоглобулинемии является отдельным заболеванием).

Основные типы криоглобулина

Ко II типу относятся смешанные криоглобулины, содержащие иммуноглобулины двух классов, один из которых является моноклоновым. Это, как правило, IgM, имеющий активность ревматоидного фактора (РФ), реже — IgA; другой универсальный компонент — поликлоновый IgG, который проявляет себя как антиген к IgM или IgA. Наиболее частые причины этого типа криоглобулинемий — НСV-инфекция, макроглобулинемии, синдром Шегрена.

К III типу относятся смешанные криоглобулины, состоящие из поликлоновых иммуноглобулинов, среди которых более чем в 90% случаев находят IgM РФ и IgG, а также IgM с низкой молекулярной массой. Этот тип криоглобулинемий оказывается при многих вирусных, прежде всего НСV-, бактериальных и паразитарных инфекциях, значительно реже — при некоторых аутоиммунных и онкологических заболеваниях. Доказанным считается факт более медленного и доброкачественного течения хронических инфекционных болезней на фоне криоглобулинемического синдрома III типа. Установлено, что эти белки могут практически необратимо связывать возбудители и выводить их из мест репликации.

При криоглобулинемическом синдроме II типа возможно повторное растворение (ресолюбилизация) криокомплексов с последующим высвобождением возбудителя. В составе криопреципитатов возбудители практически неуязвимы к средствам этиотропной терапии (противовирусных, антибактериальных, противопротозойных препаратов). За счет связывания как самих инфекционных агентов, так и антител к ним, значительно уменьшается возможность их обнаружения и растет вероятность ложноотрицательных результатов в иммуноферментных, в меньшей степени — в амплификационных реакциях.

Считают, что моноклоновые криоглобулины чаще ассоциируются с иммунопролиферативными болезнями, такими как:

  • лимфома;
  • миелома;
  • макроглобулинемии Вальденстрема;
  • хронический лимфолейкоз;
  • реже — с лимфаденитом.

Появление в сыворотке крови моноклоновых криоглобулинов, особенно класса IgM, свидетельствует о ходе перестройки генов тяжелых иммуноглобулиновых цепей и клональной экспансии В-лимфоцитов. Молекулярные и генетические исследования действительно продемонстрировали перегруппировку генов иммуноглобулиновых цепей, причинами которой могут быть лимфотропные инфекции, длительное воздействие малых доз радиации, токсических факторов или других патогенных факторов.

Смешанный криоглобулинемический синдром преимущественно формируется как результат нарушенного синтеза иммуноглобулинов при хронических вирусных инфекциях, коллагенозах, реже — при болезнях печени, почек, кожи, преимущественно с аутоиммунным компонентом. Доказано, что в 70-85% случаев непосредственным триггером синтеза криолабильных белков является персистенция в организме больного лимфотропных вирусов.

Основные причины

Способствующими факторами могут быть:

  • значительное и длительное переохлаждение (приводит к криопреципитации протеинов даже тех, которые при незначительном снижении температуры тела остаются растворимыми);
  • резкое обезвоживание организма (обусловливает развитие временной гиперпротеинемии и снижения растворимости белков);
  • возрастное или ятрогенное снижение уровня эстрадиола у женщин (снижает отталкивающее функции эндотелия сосудов).

При системных болезнях ткани соединительной (коллагенозах) ко-триггерную роль могут выполнять аутоантитела, чаще РФ, которые часто идентифицируют в составе криореципитатов.

Этим процессам способствует ряд иммунопатологических факторов. Доказано, что синдром криоглобулинемии чаще формируется у лиц с хроническими вирусными инфекциями на фоне доминирования Т-хелперов 2-го типа (Th2). В таком случае противовирусный ответ неэффективен и способствует персистенции инфекции.

Длительная антигенная стимуляция иммунной системы при повышении синтеза Тh2-зависимых цитокинов (интерлейкины-3, -4, -5 и т.п.) способствует чрезмерной продукции иммуноглобулинов. Антигенная изменчивость возбудителя инициирует появление все новых вариантов антител. Некоторые, даже незначительные модификации молекулярного состава этих белков, могут кардинальным образом повлиять на их физико-химические свойства. Способность таких глобулинов отдельно или при взаимодействии с антигенами (в составе иммунных комплексов) образовывать криопреципитаты приводит к оседанию последних на эндотелии сосудов и активации системы комлемента.

Реализация этого процесса на органном уровне морфологически проявляется развитием лейкопластичного васкулита как центральных (чаще при криоглобулинемии II типа), так и периферических (III тип) сосудов. Кардинальный синдром, определяет тяжесть и прогноз болезни, который чаще всего проявляется мезангиопролиферативным гломерулонефритом.

Характерно, что незначительное количество криоглобулинов оказывается в крови здоровых людей и не сопровождается патологическими клиническими проявлениями, хотя отдаленные наблюдения за этой группой обследованных были бы очень интересными.

Синдром криоглобулинемии характеризуется разнообразием клинических проявлений, возникающих на различных его стадиях и зависят от локализации поражения сосудов, продолжительности развития синдрома, типа криоглобулинов.

Бессимптомные формы

У части больных синдром криоглобулинемии проявляется симптомами интоксикационного характера. Частота бессимптомных его форм не превышает 30%. В случае бессимптомного начала криоглобулинемического синдрома первые клинические проявления, например, симптомы хронического гепатита С или системных заболеваний ткани соединительной, могут появиться даже через 1-3 года после появления в крови термолабильных белков.

У многих пациентов начало синдрома может быть постепенным. Почти в половине случаев феномен криопреципитации сыворотки крови обнаруживают случайно. Чаще всего первыми симптомов болезни является повышенная чувствительность организма к холоду: холодовая крапивница, синдром Рейно и др. Однако иногда болезнь дебютирует серьезными поражениями кожи, почек или печени.



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 24.01.2018