Непроходимость кишок (ileus): причины, симптомы, лечение

Под ileus’ом понимают не те или иные определенные патологоанатомические изменения, а особый клинический симптомокомплекс, состоящий в болях, задержке стула и газов, рвоте, вздутии живота и падении пульса.

Различают 2 вида непроходимости кишок: 1) динамическую кишечную непроходимость, вызванную параличом или спазмом кишечной мускулатуры, и 2) механическую, обусловленную механическим препятствиями.

Среди механических видов непроходимости снова различают: 1) непроходимость от перекручивания (странгуляционный ileus) – вследствие перекручивания кишки и соответственной брыжейки с последующим расстройством питания; 2) непроходимость от закупорки просвета (обтурационный ileus) – вследствие закладывания его изнутри или сдавления его снаружи.

Непроходимость вследствие паралича мускулатуры чаще всего наблюдается при остром перитоните вследствие пропитывания кишечных петель воспалительным выпотом. Реже встречаются случаи динамической непроходимости после тяжелых брюшных операций. Нужно иметь в виду, что травма, которой неизбежно подвергается брюшина и кишечник во время чревосечения под влиянием различных манипуляций, вследствие высыхания, проникновения инфекции, хотя бы незначительной, почти постоянно влечет за собой паралич в течение первых суток после операции. Обычно деятельность кишечника произвольно восстанавливается, но иногда паралич кишечника принимает столь стойкие формы, что может повести к смерти больного.

Лучшим средством для избегания послеоперационного паралича кишок является быстрое и тщательное оперирование. Большое внимание необходимо обращать на деятельность кишечника в послеоперационном периоде и даже раньше, до операции, заботясь о не слишком сильном ослаблении действия кишечника.

Слишком обильные слабительные, основательно прочищающие кишечник до операции, могут затем вызвать длительный перерыв его действия. Из мер, принимаемых после операции для получения стула, наиболее употребительными являются назначение клизм, обычных или высоких, и введение в задний проход резиновой трубки для выведения скопившихся газов. Хорошим средством является согревание живота, так как тепло принадлежит к сильным возбудителям перистальтики.

В других случаях кишечная непроходимость обусловливается сращениями, образующимися как следствие чревосечения. Последние являются результатом воспалительного процесса, имевшего место в брюшной полости. После всякого воспалительного процесса образуются сращения между кишечными петлями, которые затем, под влиянием перистальтических движений, могут полностью рассосаться. Но в ряде случаев эти сращения остаются, постоянное натяжение их под влиянием перистальтики ведет к превращению их в тяжи, которые в дальнейшем могут подать повод к ущемлению.

Наряду с ущемлением, вызванным патологическими причинами, имеет место ущемление, обусловленное нормальным образованием (например, дивертикулом Меккеля) или физиологическим углублением брюшины. Под влиянием напряжения брюшного пресса кишечные петли проникают в предсуществующие щели или кольца и здесь могут подвергаться ущемлению. Кроме усиленной деятельности брюшного пресса ущемлению способствует еще повышенная перистальтика. При проникновении кишечной петли через узкое кольцо она подвергается сдавлению и становится анемичной.

Отток венозной крови затруднен, развивается отек кишечной стенки, что ведет к увеличению размера ущемленной петли; это еще более увеличивает силу ущемления, и кишка постепенно подвергается омертвению.

Очень частым видом странгуляционного ileus’a являются кишечные завороты, т. е. перекручивание кишечной петли вокруг оси на 180-360°. Подобному перекручиванию чаще всего подвергаются слепая и особенно сигмовидная кишка, но также сравнительно нередки случаи перекручивания петли тонких кишок.

Непроходимость от закупорки в большинстве случаев вызывается опухолью как самой кишки, так и соседних органов; и те и другие ведут к закрытию кишечного просвета.

Непроходимость кишок может в ряде случаев обусловливаться закупоркой кишечного просвета инородным телом. Среди последних надо отметить желчные камни, глисты, проглоченные инородные тела, проникшие в кишечник со стороны желудка, и в более редких случаях – каловые массы. Желчные камни могут проникнуть в кишечник физиологическим путем через общий желчный проток или же непосредственно из пузыря путем прободения кишечной стенки после образования воспалительных сращений. Инородные тела, застрявшие в кишечнике, могут быть проглочены детьми, психическими больными или при попытках к самоубийству; но нужно иметь в виду, что подобные инородные тела чаще ведут к прободению кишки, чем к закупорке ее просвета.

При закупорке кишки желчным камнем, что встречается наиболее часто, в анамнезе обычно имеются указания на предшествовавшие приступы желчнокаменной болезни. Обычно желчный камень ущемляется в нижнем отделе подвздошной кишки. Течение болезни обычно бурное и сопровождается резкими болями, рвотой и сильным напряжением брюшных стенок. При закупорке кишечника каловыми камнями течение болезни носит хронический характер, равно как закупорка опухолью. Закупорка кишечного просвета комком ленточных червей характеризуется бурным течением, причем к явлениям непроходимости еще присоединяются явления отравления продуктами обмена веществ глистов.

Закупорка обычно наблюдается в нижнем отделе подвздошной кишки, сопровождается болезненностью в правой подвздошной области, так что дает повод к смешению с аппендицитом.

При непроходимости, обусловленной желчным камнем, в начальной стадии можно прибегнуть к выжидательному лечению, в виде клизм, промывания желудка и тепла на живот. Если эти меры не дают улучшения, нужно оперировать. Равным образом прибегают к терапевтическому лечению при закупорке кишечника червями, а именно применяют глистогонные средства. Если не удается добиться отхождения червей, и явления непроходимости не уменьшаются, показана операция.

К явлениям резко выраженной кишечной непроходимости ведет и так называемый кишечный узел, под которым понимают заворачивание вокруг своей оси двух тонких кишечных петель. Предрасполагающим условием является длинная и узкая брыжейка тонкой кишки. Кишка быстро подвергается омертвению, и поэтому прогноз следует считать сомнительным.

Непроходимость кишок вследствие перекручивания обычно начинается внезапно сильными болями, рвотой сперва желчными, а затем, по мере развития процесса, калового характера массами. Наблюдается полная задержка стула и газов. При осмотре живота обнаруживается сильно вздутая петля кишки, совершенно неподвижная и безболезненная. В брюшной полости исследование обнаруживает некоторое количество свободной жидкости. Явления резкой перистальтики выше места непроходимости обычно отсутствуют.

Непроходимость от закупорки, в противоположность предыдущим видам непроходимости, часто развивается постепенно, но мере роста опухоли, суживающей просвет. Выше места сужения кишечные петли сильно вздуты, и отмечаются явления повышенной перистальтики. Вначале при неполном закрытии просвета наблюдаются лишь явления частичной непроходимости, которая постепенно переходит в полную, так что развивается вышеописанная картина ileus’a со всеми его явлениями.

Все виды кишечной непроходимости представляют чрезвычайную опасность для организма, и общее состояние больного сильно страдает. При отсутствии своевременного вмешательства подвергнувшаяся ущемлению и непроходимая петля кишки вследствие нарушенного питания омертвевает, что ведет к общему гнойному перитониту.

Динамическая непроходимость сама по себе не является поводом к оперативному вмешательству, так как последнее не может устранить лежащий в основе ее кишечный паралич. Терапевтические мероприятия состоят в том, что способствуют возобновлению перистальтики с помощью различных лекарственных средств.

Странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость требует быстрого устранения, так как причиной смерти считается в первую очередь самоотравление организма. Далее, свое вредное действие оказывает обеднение кровью центральных органов при переполнении кровью брюшных сосудов, равно как обеднение организма жидкостями.

Имея дело с кишечной непроходимостью, надо поставить себе два вопроса: 1. Показано ли оперативное или неоперативное лечение? 2. Если нужно оперировать, то показана ли радикальная операция или возможно ограничиться паллиативным вмешательством, ведущим к опорожнению кишечника? На первый вопрос надо ответить, что нормальным является оперативное вмешательство, допускающее исключение лишь в немногих случаях.

К таковым относится внедрение кишок у грудных детей, очень плохо переносящих оперативное вмешательство, и где устранение внедрения может быть достигнуто при помощи клизм, а также закупорка кишки желчным камнем, разумеется, если диагноз поставлен со значительной вероятностью.

Здесь с помощью клизм и инъекций лекарственных средств возможна предварительная попытка добиться устранения непроходимости. Наконец, то же показано при закупорке кишечника глистами. Но если во всех перечисленных случаях в ближайшие же часы не получается терапевтического эффекта, то показано чревосечение. Что же касается характера операции, то необходимо стремиться к устранению основной причины, т. е. перекручивания, ущемляющего тяжа, закупоривающего камня.

Но и здесь бывают исключения. При острой кишечной непроходимости, вызванной закупоркой просвета опухолью, не показана резекция кишки, так как подобное радикальное вмешательство представляется слишком обширным для ослабленного организма, и ограничиваются наложением калового свища на кишку выше места закупорки. К этому же прибегают и в тех случаях, когда больной находится в таком состоянии, что приходится ограничиваться наименьшим вмешательством, могучим повести к опорожнению кишечника.

При непроходимости, вызванной многочисленными сращениями, одно лишь разъединение спаек может не привести к цели, так как спайки имеют склонность образовываться вновь, и потому прибегают к наложению кишечного соустия выше и ниже места непроходимости. Само собой разумеется, чрезвычайно важно найти место непроходимости, что может иногда представите значительные трудности при манипулировании со вздутыми кишечными петлями. В таких случаях не нужно бояться выведения кишечника наружу, что гораздо скорее способствует отыскиванию места непроходимости, чем поиски в глубине брюшной полости при недостаточном контроле зрения.

В случае обнаружения воспалительного тяжа, вызывающего ущемление, он рассекается над подведенным зондом; если причиной ущемления является дивертикул Меккеля, то он удаляется. Если ущемление находится в малом тазу или вблизи задней стенки живота, извлечение ущемленной кишечной петли опасно вследствие возможности прободения. В таком случае необходимо продолжить разрез брюшины и сделать место ущемления доступным глазу. Большое внимание следует уделить определению состояния ущемленной кишечной петли. Если кишка еще во время операции оправляется, имеется пульсация приводящих сосудов, то она может быть, опущена в брюшную полость и последняя закрывается наглухо.

Когда же кишка окрашена в темный цвет и серозный покров ее имеет тусклый вид, при надрезе не кровоточит, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют, то показана резекция кишечной петли или же выведение ее с наложением искусственного заднего прохода. Так как приводящая кишечная петля сильно раздута, и стенка ее также нередко изменена, то приходится прибегать к резекции обширного участка кишечника для того, чтобы работать в пределах здоровых тканей.

Так как вправление чрезмерно растянутой кишечной петли может представить большие трудности, то производят в одном или нескольких местах прокол кишки для опорожнения газов. Для опорожнения жидкого содержимого делают разрез кишки на протяжении 1 см, выпускают содержимое, иногда в количестве до нескольких литров, после чего зашивают место разреза двухэтажным швом в поперечном направлении. Иногда целесообразно накладывать на некоторое время свищ на тонкую кишку, для чего вшивают тонкий катетер в приводящую петлю. Спустя 4-6 дней катетер удаляется.

Обладающая длинной брыжейкой сигмовидная кишка нередко дает рецидивы перекручивания и таким образом, ограничившись расправлением перекрученной кишки, нельзя быть уверенным, что в более или менее близком будущем снова не разовьется ее заворот. Поэтому имеется не мало способов, стремящихся придать операции характер радикальности; способы эти колеблются от самых простых (в виде фиксирования сигмовидной кишки) до сложных (в виде резекции кишки).



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 24.12.2017