Непсихотические расстройства у детей и подростков

Сегодня существенно увеличилось количество использования антипсихотических препаратов в области психиатрии, в том числе и в детской. Врачи предпочитают антипсихотические препараты нового поколения из-за их высокой эффективности и высокого уровня безопасности. Упомянутые средства широко применяют при таких непсихотических расстройствах, как расстройства поведения, развития, настроения и при умственной отсталости.

Несмотря на то, что в профессиональной литературе подробно описаны краткосрочные эффекты лечения, сейчас является недостаточно подтвержденной научными исследованиями информация о долгосрочных последствиях приема антипсихотиков, ведь вопрос безопасности их применения является серьезным и крайне важным. Поэтому все больше исследователей присоединяется к фундаментальному изучению эффективности и безопасности антипсихотического лечения при непсихотических расстройствах у детей.

Как стало известно, в США с 1993 по 2002 год в шестикратном размере возросла частота применения нейролептиков. При психотических расстройствах врачи назначали антипсихотик в 14,3%, в том числе при аффективных расстройствах — 31,8%, расстройствах поведения — 37,8%, возбуждении при расстройствах аутистического спектра — 17,3%. Из всех визитов к психиатру 9,2% взрослых и 18,3% детей и подростков рекомендуется прием нейролептика, где в 92,3% случаев этим средством был атипичный антипсихотический препарат.

Сравнивая два временных промежутка (1993-1998 гг. и 2005-2009 гг.), выявлено, что применение нейролептиков возросло более чем в 4,8 раза у взрослых и 7,6 раза — у детей. Самыми распространенными причинами визитов к специалисту в детском возрасте являются расстройства поведения, 63% которых обусловлены указанными нарушениями у детей и 33,7% — у подростков. Как видно, ассоциация между расстройствами поведения и применением нейролептиков является достаточно выраженной.

Канадские ученые в 2012 году, изучая тенденции назначения нейролептиков у детей, обнаружили, что в течение десятилетия назначение атипичных антипсихотических препаратов возросло с 1,9 на 1 тыс. детей до 7,4 (1998-2008 гг.). При этом заметили гендерные особенности в виде увеличения количества назначений лицам мужского пола из-за роста численности мальчиков с расстройствами поведения. Важно то, что более 70% случаев упомянутых назначений в Канаде осуществляли врачи общей практики. Частыми диагнозами, которые встречались при назначении нейролептика, были расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью и расстройства поведения. За период исследования установлена тенденция роста комбинирования нейролептика с метилфенидатом, где комбинированное назначение происходило в 4 раза чаще в 2008 году, чем в 1998-м. На основании полученных результатов авторы исследования пришли к выводу, что увеличение назначений нейролептиков настоящее время является актуальной тенденцией.

Результаты контролируемого плацебо, двойного слепого клинического исследования у детей 5-12 лет с расстройствами поведения и пограничным уровнем интеллекта (IQ = 35-84), которое проводили в течение 48 недель, показали эффективность рисперидона в дозе, которая не превышала 1,5 мг в сутки. Касательно безопасности применения, было установлено определенное увеличение веса тела при приеме рисперидона в среднем на 2,2 кг, плацебо — 0,6 кг. Не выявлено существенных отличий по патологическим изменениям по результатам электрокардиографического исследования или другим лабораторными обследованиями, кроме уровня пролактина, рост которого происходил в случае приема указанного препарата. Также отмечались изменения когнитивных функций в виде нарушения концентрации внимания или вербальной памяти. Длительное применение препарата достоверно снижало риск рецидива без повышения угрозы развития дополнительных побочных реакций, таких как поздняя дискинезия.

Однако эффективность антипсихотических средств в долгосрочной перспективе при непсихотических расстройствах у детей, как считают ведущие исследователи, является довольно противоречивой. Общество детских психиатров (RUPP Autism Network) признает, что длительное лечение нейролептическими препаратами не является эффективным у детей с непсихотическими расстройствами. Достаточно часто отмечался эффект «ножниц»: в начале терапевтических мероприятий (до 2-4 недель) доказана результативность нейролептиков, по сравнению с плацебо, однако после 4 недель эффект лечения ниже, чем эффект плацебо.

Была установлена эффективность арипипразола в лечении детей и подростков с расстройствами поведения. Другое исследование применения арипипразола в течение 8 недель в дозе 5-15 мг в сутки показало эффективность препарата при расстройствах спектра аутизма, агрессии и саморазрушающего поведения. Данные исследования подтвердили действенность рисперидона у детей с тикозным расстройством. Однако известно, что такие расстройства имеют благоприятный прогноз и в долгосрочной перспективе, даже при отсутствии терапевтических интервенций. Также имеющиеся методы лечения не в состоянии полностью устранить симптомы, а способны лишь уменьшить их проявления. К тому же существует высокая частота возникновения побочных реакций. Итак, совокупность указанных факторов только способствует тому, что в большинстве случаев пациенты самостоятельно отказываются от назначенного лечения.

Первазивные нарушения развития, в том числе аутизм (как самое известное расстройство из указанной группы), характеризуются нарушением речи, избирательностью социальных контактов, стереотипным поведением, разбалансированием социального взаимодействия, трудностями коммуникации, обусловливающие проблемы в вербальном и невербальном общении. Частыми проявлениями указанных расстройств является повторение определенных движений и пассивное поведение, а также агрессивные действия, раздражительность, импульсивность, гиперактивность, невнимательность и эмоциональная лабильность. Соответственно происходит и ограничение интеллектуального развития. Так, у 70% детей с первазивными расстройствами развития уровень интеллекта ниже среднего. Несмотря на широкий спектр симптоматики при упомянутой группе нарушений, ученые сделали значительные шаги вперед в понимании их нейробиологической основы, а также сосредоточили внимание на изучении эффективного лечения основных его симптомов.

Однако психофармакологические меры не являются специфическими для указанных расстройств. Общепринятыми являются специфические учебные и поведенческие вмешательства, которые занимают ключевое место в лечении указанных нарушений. Результаты метааналитического исследования доказывают эффективность рисперидона по сравнению с плацебо и галоперидолом, по основным симптомам расстройства, однако эффект лечения нивелируется после прекращения приема препарата.

При аффективных расстройствах у детей была выявлена эффективность таких нейролептических препаратов, как кветиапин, арипипразол, рисперидон и оланзапин. Нарушения поведения в виде оппозиционного расстройства чаще всего лечат рисперидоном, реже кветиапином в виде монотерапии или в сочетании с психостимуляторами.

Неожиданной оказалась достаточно высокая эффективность комбинации рисперидона с психостимуляторами в случае агрессивного поведения у детей с медикаментозно резистентными случаями СДВГ. Синдром Туретта или синдром Жиля де ля Туретта (наследственное нервно-психическое расстройство) начинается в раннем детстве и проявляется хроническими моторными и вокальными тиками. В зарубежных источниках отмечают высокую частоту коморбидности упомянутого расстройства с гиперкинетическими нарушениями и обсессивно-компульсивным расстройством у детей. По данным исследования при указанных нарушениях было обнаружено эффективность рисперидона и зипразидона. При медикаментозно резистентных обсессивно-компульсивных расстройствах у взрослых подтвержден положительный эффект при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с рисперидоном, однако среди детей подобные исследования не проводились.

При изучении безопасности атипичных антипсихотических препаратов в детском и подростковом возрасте установлено несколько групп побочных эффектов. Так, метаболический синдром отмечали в виде увеличения массы тела, гипергликемии, диабета, гиперлипидемии, а эндокринный — гиперпролактинемии, сексуальной и репродуктивной дисфункции у подростков, нарушения баланса тиреоидных гормонов, ферментов печени и дисфункции поджелудочной железы. Экстрапирамидный побочный эффект проявлялся в виде симптомов паркинсонизма, острой дистонического реакции, акатизии и поздней дискинезии.

Антихолинергическое влияние нейролептического лечения характеризовалось такими симптомами, как сухость слизистых оболочек, гипергидроз лица, запоры, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушения памяти. Кардиологическими побочными проявлениями были удлинение интервала QT при электрокардиографическом исследовании, гипотензия и кардиомиопатия. Среди других побочных эффектов обнаружили агранулоцитоз, седативный эффект, снижение концентрции внимания, злокачественный нейролептический синдром, эпилептиформные припадки, приапизм. Поэтому у детей и подростков, которые начинают прием нейролептических препаратов, является обязательным мониторинг веса с измерением индекса массы тела, уровня глюкозы натощак и при нагрузке, уровня гликозилированного гемоглобина, общего и свободного холестерина и триглицеридов, при этом контроль начинают после 3-4 месяцев лечения и осуществляют минимум дважды в год.

Заключение

В заключение можно сказать, что прием антипсихотических препаратов у детей с непсихотическими психическими расстройствами остается пока дискуссионным вопросом, поскольку их длительное применение не является убедительным доказательством эффективности. Несмотря на кратковременную результативность указанных интервенций, ключевым вопросом остается безопасность препарата, поэтому применение нейролептиков в подобных случаях следует осуществлять с осторожностью и прекращать, в случае возникновения нежелательных проявлений.