Непсихотические расстройства у детей и подростков

Непсихотические расстройства у детей и подростковСегодня существенно увеличилось количество использования антипсихотических препаратов в области психиатрии, в том числе и в детской. Врачи предпочитают антипсихотические препараты нового поколения из-за их высокой эффективности и высокого уровня безопасности. Упомянутые средства широко применяют при таких непсихотических расстройствах, как расстройства поведения, развития, настроения и при умственной отсталости.

Несмотря на то, что в профессиональной литературе подробно описаны краткосрочные эффекты лечения, сейчас является недостаточно подтвержденной научными исследованиями информация о долгосрочных последствиях приема антипсихотиков, ведь вопрос безопасности их применения является серьезным и крайне важным. Поэтому все больше исследователей присоединяется к фундаментальному изучению эффективности и безопасности антипсихотического лечения при непсихотических расстройствах у детей.

Как стало известно, в США с 1993 по 2002 год в шестикратном размере возросла частота применения нейролептиков. При психотических расстройствах врачи назначали антипсихотик в 14,3%, в том числе при аффективных расстройствах – 31,8%, расстройствах поведения – 37,8%, возбуждении при расстройствах аутистического спектра – 17,3%. Из всех визитов к психиатру 9,2% взрослых и 18,3% детей и подростков рекомендуется прием нейролептика, где в 92,3% случаев этим средством был атипичный антипсихотический препарат.

Сравнивая два временных промежутка (1993-1998 гг. и 2005-2009 гг.), выявлено, что применение нейролептиков возросло более чем в 4,8 раза у взрослых и 7,6 раза – у детей. Самыми распространенными причинами визитов к специалисту в детском возрасте являются расстройства поведения, 63% которых обусловлены указанными нарушениями у детей и 33,7% – у подростков. Как видно, ассоциация между расстройствами поведения и применением нейролептиков является достаточно выраженной.

Канадские ученые в 2012 году, изучая тенденции назначения нейролептиков у детей, обнаружили, что в течение десятилетия назначение атипичных антипсихотических препаратов возросло с 1,9 на 1 тыс. детей до 7,4 (1998-2008 гг.). При этом заметили гендерные особенности в виде увеличения количества назначений лицам мужского пола из-за роста численности мальчиков с расстройствами поведения. Важно то, что более 70% случаев упомянутых назначений в Канаде осуществляли врачи общей практики. Частыми диагнозами, которые встречались при назначении нейролептика, были расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью и расстройства поведения. За период исследования установлена тенденция роста комбинирования нейролептика с метилфенидатом, где комбинированное назначение происходило в 4 раза чаще в 2008 году, чем в 1998-м. На основании полученных результатов авторы исследования пришли к выводу, что увеличение назначений нейролептиков настоящее время является актуальной тенденцией.

Непсихотические расстройства у детей и подростковРезультаты контролируемого плацебо, двойного слепого клинического исследования у детей 5-12 лет с расстройствами поведения и пограничным уровнем интеллекта (IQ = 35-84), которое проводили в течение 48 недель, показали эффективность рисперидона в дозе, которая не превышала 1,5 мг в сутки. Касательно безопасности применения, было установлено определенное увеличение веса тела при приеме рисперидона в среднем на 2,2 кг, плацебо – 0,6 кг. Не выявлено существенных отличий по патологическим изменениям по результатам электрокардиографического исследования или другим лабораторными обследованиями, кроме уровня пролактина, рост которого происходил в случае приема указанного препарата. Также отмечались изменения когнитивных функций в виде нарушения концентрации внимания или вербальной памяти. Длительное применение препарата достоверно снижало риск рецидива без повышения угрозы развития дополнительных побочных реакций, таких как поздняя дискинезия.

Однако эффективность антипсихотических средств в долгосрочной перспективе при непсихотических расстройствах у детей, как считают ведущие исследователи, является довольно противоречивой. Общество детских психиатров (RUPP Autism Network) признает, что длительное лечение нейролептическими препаратами не является эффективным у детей с непсихотическими расстройствами. Достаточно часто отмечался эффект «ножниц»: в начале терапевтических мероприятий (до 2-4 недель) доказана результативность нейролептиков, по сравнению с плацебо, однако после 4 недель эффект лечения ниже, чем эффект плацебо.

Была установлена эффективность арипипразола в лечении детей и подростков с расстройствами поведения. Другое исследование применения арипипразола в течение 8 недель в дозе 5-15 мг в сутки показало эффективность препарата при расстройствах спектра аутизма, агрессии и саморазрушающего поведения. Данные исследования подтвердили действенность рисперидона у детей с тикозным расстройством. Однако известно, что такие расстройства имеют благоприятный прогноз и в долгосрочной перспективе, даже при отсутствии терапевтических интервенций. Также имеющиеся методы лечения не в состоянии полностью устранить симптомы, а способны лишь уменьшить их проявления. К тому же существует высокая частота возникновения побочных реакций. Итак, совокупность указанных факторов только способствует тому, что в большинстве случаев пациенты самостоятельно отказываются от назначенного лечения.

Первазивные нарушения развития, в том числе аутизм (как самое известное расстройство из указанной группы), характеризуются нарушением речи, избирательностью социальных контактов, стереотипным поведением, разбалансированием социального взаимодействия, трудностями коммуникации, обусловливающие проблемы в вербальном и невербальном общении. Частыми проявлениями указанных расстройств является повторение определенных движений и пассивное поведение, а также агрессивные действия, раздражительность, импульсивность, гиперактивность, невнимательность и эмоциональная лабильность. Соответственно происходит и ограничение интеллектуального развития. Так, у 70% детей с первазивными расстройствами развития уровень интеллекта ниже среднего. Несмотря на широкий спектр симптоматики при упомянутой группе нарушений, ученые сделали значительные шаги вперед в понимании их нейробиологической основы, а также сосредоточили внимание на изучении эффективного лечения основных его симптомов.

Непсихотические расстройства у детей и подростковОднако психофармакологические меры не являются специфическими для указанных расстройств. Общепринятыми являются специфические учебные и поведенческие вмешательства, которые занимают ключевое место в лечении указанных нарушений. Результаты метааналитического исследования доказывают эффективность рисперидона по сравнению с плацебо и галоперидолом, по основным симптомам расстройства, однако эффект лечения нивелируется после прекращения приема препарата.

При аффективных расстройствах у детей была выявлена эффективность таких нейролептических препаратов, как кветиапин, арипипразол, рисперидон и оланзапин. Нарушения поведения в виде оппозиционного расстройства чаще всего лечат рисперидоном, реже кветиапином в виде монотерапии или в сочетании с психостимуляторами.

Неожиданной оказалась достаточно высокая эффективность комбинации рисперидона с психостимуляторами в случае агрессивного поведения у детей с медикаментозно резистентными случаями СДВГ. Синдром Туретта или синдром Жиля де ля Туретта (наследственное нервно-психическое расстройство) начинается в раннем детстве и проявляется хроническими моторными и вокальными тиками. В зарубежных источниках отмечают высокую частоту коморбидности упомянутого расстройства с гиперкинетическими нарушениями и обсессивно-компульсивным расстройством у детей. По данным исследования при указанных нарушениях было обнаружено эффективность рисперидона и зипразидона. При медикаментозно резистентных обсессивно-компульсивных расстройствах у взрослых подтвержден положительный эффект при сочетании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с рисперидоном, однако среди детей подобные исследования не проводились.

При изучении безопасности атипичных антипсихотических препаратов в детском и подростковом возрасте установлено несколько групп побочных эффектов. Так, метаболический синдром отмечали в виде увеличения массы тела, гипергликемии, диабета, гиперлипидемии, а эндокринный – гиперпролактинемии, сексуальной и репродуктивной дисфункции у подростков, нарушения баланса тиреоидных гормонов, ферментов печени и дисфункции поджелудочной железы. Экстрапирамидный побочный эффект проявлялся в виде симптомов паркинсонизма, острой дистонического реакции, акатизии и поздней дискинезии.

Непсихотические расстройства у детей и подростковАнтихолинергическое влияние нейролептического лечения характеризовалось такими симптомами, как сухость слизистых оболочек, гипергидроз лица, запоры, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушения памяти. Кардиологическими побочными проявлениями были удлинение интервала QT при электрокардиографическом исследовании, гипотензия и кардиомиопатия. Среди других побочных эффектов обнаружили агранулоцитоз, седативный эффект, снижение концентрции внимания, злокачественный нейролептический синдром, эпилептиформные припадки, приапизм. Поэтому у детей и подростков, которые начинают прием нейролептических препаратов, является обязательным мониторинг веса с измерением индекса массы тела, уровня глюкозы натощак и при нагрузке, уровня гликозилированного гемоглобина, общего и свободного холестерина и триглицеридов, при этом контроль начинают после 3-4 месяцев лечения и осуществляют минимум дважды в год.

Заключение

В заключение можно сказать, что прием антипсихотических препаратов у детей с непсихотическими психическими расстройствами остается пока дискуссионным вопросом, поскольку их длительное применение не является убедительным доказательством эффективности. Несмотря на кратковременную результативность указанных интервенций, ключевым вопросом остается безопасность препарата, поэтому применение нейролептиков в подобных случаях следует осуществлять с осторожностью и прекращать, в случае возникновения нежелательных проявлений.