Опущение почки (нефроптоз)

Опущением почки, или нефроптозом, называют заболевание, при котором почка смещается из своего ложа вниз за пределы нормальной подвижности, причем смещение это сопровождается тем или иным клиническим симптомокомплексом. Синонимами этого термина являются подвижная, смещенная, блуждающая почка.

В то время как прощупываемая опущенная (смещенная) почка встречается довольно часто (по различным данным у 1-4% мужчин и у 5-20% женщин), число больных нефроптозом с выраженной клинической картиной этого заболевания не так велико. Нефроптоз преобладает у женщин (встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин), причем чаще отмечается его правосторонняя локализация.

Наиболее часто нефроптоз наблюдается в возрасте от 25 до 40 лет.

Патологическая анатомия

Различают три степени патологической подвижности почки:
— первая степень: нижний полюс почки хорошо пальпируется, но при выдохе уходит обратно в подреберье, а почка не выходит полностью из-под реберной дуги;
— вторая степень: почка выходит целиком из-под реберного края и может быть удержана там при выдохе;
— третья степень, так называемая блуждающая почка: почка не только полностью выходит из-под реберной дуги, но при пальпации свободно перемещается в забрюшинном пространстве.

В норме почка удерживается в своем ложе благодаря следующим факторам: 1) наличию сосудистой ножки; 2) наличию жировой капсулы и окружающих ее почечных фасций; 3) прилеганию париетальной брюшины; 4) сращениям с надпочечником; 5) внутрибрюшному давлению, создающемуся тонусом мышц брюшных стенок.

Почечная фасция, крепко сращенная с диафрагмой, позвоночником и соседними органами, является главным средством фиксации почки.

Сосудистая ножка подвижной почки вследствие постоянного натяжения обычно удлиняется и растягивается. Расстройства кровообращения, в частности венозного оттока из почки, могут привести к возникновению альбуминурии, а нередко и гематурии.

При сильном похудании развивается нефроптоз, одним из факторов которого является исчезновение окружающего почку жирового слоя. Смещенная правая почка может тянуть за собой двенадцатиперстную кишку или сдавить и вызвать ее перегиб с развитием диспепсических расстройств, расширения желудка.

Этиология

Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию нефроптоза; главными из них являются понижение мышечного тонуса брюшной стенки вследствие какого-либо заболевания или упадка питания, слабость связочного аппарата, похудание, ослабление тонуса брюшной стенки при беременности, удаление больших гинекологических опухолей. Иногда нефроптоз является лишь частью общего спланхноптоза.

К развитию нефроптоза может повести травма, например падение с высоты, или резкий перегиб туловища, сопровождающийся разрывом связок, в результате чего почка может сместиться из своего ложа вниз. Аналогичное воздействие могут оказать небольшие, но систематически повторяющиеся травмы.

Преобладание нефроптоза у женщин объясняется большей слабостью у них связочного аппарата и брюшной стенки. Большая частота правостороннего нефроптоза объясняется более низким расположением правой почки в норме и более крепким связочным аппаратом левой почки.

Симптоматология

Часто нефроптоз протекает бессимптомно. Иногда подвижная почка обнаруживается при врачебном осмотре, производимом по какому-либо другому поводу, или больные сами прощупывают подвижную «опухоль» в подреберье, в животе. Такая латентная форма нефроптоза встречается довольно часто. Обычно подвижная почка сопровождается более или менее выраженными симптомами, которые частью относятся за счет самой почки, частью за счет соседних органов и, наконец, бывают нервного происхождения. Симптомы нефроптоза у разных больных могут быть весьма различными. Жалобы больных не всегда соответствуют объективным данным. Степень подвижности почки не адекватна тяжести клинических симптомов. Иногда больные жалуются на нарушения со стороны органов пищеварения, печени, нервной системы, мочеполовой сферы.

Вначале подвижная почка проявляется неясными болевыми ощущениями в соответствующей почечной области, в спине или животе; эти ощущения постепенно усиливаются до тянущих, сверлящих болей. Помимо таких болей, хотя и интенсивных, но не вынуждающих больных слечь в постель, при нефроптозе наблюдаются приступы болей типа почечных колик.

Клиническая картина при таких приступах очень напоминает таковую при почечнокаменной болезни. Обычно боли при этом локализуются в поясничной области и могут распространяться по животу, переходя в спину – вверх и вниз по ходу мочеточника, иррадиируя в пузырь, копчик или бедро. Такое разнообразно иррадиации болей при нефроптозе объясняется обилием анастомозов почечного сплетения с нервной сетью большинства органов брюшной полости.

Обычно боли при нефроптозе появляются и усиливаются при физических напряжениях, длительном стоянии и успокаиваются в горизонтальном положении больного.

Со стороны мочи при подвижной почке иногда наблюдается примесь в ней крови; гематурия носит умеренный характер и большой кровопотери при этом не бывает; моча кровяных сгустков обычно не содержит. Редко встречается альбуминурия, носящая характер ортостатической альбуминурии, наблюдающейся при стоянии и ходьбе; объясняются эти явления нарушениями почечного кровообращения в сместившейся почке. Иногда в моче встречаются гиалиновые цилиндры.

Со стороны общего состояния у больных нефроптозом отмечается усталость и ощущение утомления, появляющиеся уже с самого утра. Кроме того, в ранних стадиях заболевания они жалуются на потерю аппетита, тошноту, отрыжку, боли и тяжесть в области желудка, запоры, в результате чего нарушается питание. У женщин, страдающих нефроптозом, нередко на первый план выступают нервные симптомы: явления неврастении, психической депрессии, головные боли, головокружение, сердцебиение.

У некоторых больных развиваются истерические явления (парестезии, анестезии, гиперестезии и т. п.). Прежде все эти явления объясняли рефлекторными воздействиями, идущими от подвижном почки по периферическим нервным путям к различным другим органам. В настоящее время желудочно-кишечные нарушения в этих случаях склонны объяснять общим энтероптозом, сопровождающим нефроптоз, или сдавлением двенадцатиперстной кишки, а нервные симптомы – функциональными расстройствами. Связь нефроптоза с психическими симптомами сомнительна.

 

В общем, субъективные симптомы, сопровождающие нефроптоз, настолько разнообразны и неопределенны, что иногда трудно бывает установить, является ли источником их именно нефроптоз или какое-либо другое заболевание. Вот почему в сомнительных случаях нужно провести тщательное исследование желудочно-кишечного тракта для исключения его заболеваний.

Диагностика

При распознавании нефроптоза необходимо установить наличие подвижной почки и убедиться в том, что жалобы больного объясняются именно этим обстоятельством.

Нужно тщательно собрать анамнестические данные; в частности, следует выяснить характер и длительность болей, связь их с вертикальным положением тела, физическими напряжениями, похуданием, поинтересоваться, на каком боку спит больной (обычно больные нефроптозом предпочитают спать на больном боку, так как в противном случае подвижная почка, выходя из своего ложа, вызывает у них болевые ощущения).

При пальпации у большинства больных удается прощупать подвижную почку. Пальпацию следует производить согласно обычным правилам исследования почек, т. е. бимануально, в положении больного на спине и на здоровом боку; иногда почку удастся лучше прощупать в вертикальном положении больного. При пальпации удается определить форму и консистенцию почки, а также ее подвижность. Некоторые обстоятельства, однако, могут помешать пальпации почки, а именно: значительная толщина брюшной стенки и невозможность расслабить мышцы или мышечное напряжение в момент болевого приступа.

Для диагностики нефроптоза ограничиваться одной пальпацией нельзя; необходимо каждого больного с подозрением на нефроптоз подвергать инструментальному эндоскопическому обследованию, хромоцистоскопии, ретроградной пиелографии или экскреторной урографии.

Хромоцистоскопия при нефроптозе обычно показывает нормальную функцию подвижной почки на индигокармин; лишь во время почечной колики выделение индигокармина с больной стороны может оказаться пониженным или совсем отсутствовать.

Основным методом диагностики нефроптоза является ретроградная пиелография, которую следует производить в горизонтальном и вертикальном положении больного. Такое исследование позволяет, помимо определения состояния полостей почки, установить наличие и пределы ее подвижности. Снимок в вертикальном положении больного надо производить в момент выведения мочеточникового катетера после наполнения лоханки контрастным раствором; таким путем получают пиелоуретерограмму, что очень важно для выяснения состояния мочеточника (перегибы, расширении). В качестве контрастного средства чаще всего пользуются сергозином в 20-30% растворе.

На пиелограммах подвижной почки определяется смещение ее вниз, а также вокруг сагиттальной оси. При сравнении пиелограммы в горизонтальном и вертикальном положениях больного исключительно наглядно выявляется наличие нефроптоза. В случаях, когда почему- либо произвести ретроградную пиелографию нельзя, прибегают к экскреторной урографии.

Экскреторная урография при хорошей почечной функции может заменить ретроградную пиелографию при нефроптозе.

Помимо рентгенологического исследования почки, рекомендуется производить больным нефроптозом и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта; это позволяет установить, не является ли нефроптоз частью общего спланхноптоза, что имеет значение при выборе метода лечения, а также выяснить этиологию ряда желудочно-кишечных симптомов, наблюдаемых у больных.

Дифференциальная диагностика

В тех случаях, когда основным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль, подвижную почку приходится дифференцировать с целым рядом брюшнополостных опухолей. Правую подвижную почку следует дифференцировать с водянкой желчного пузыря, а левую – с заболеванием селезенки. Подвижные опухоли толстого кишечника также можно принять за смещенную почку.

Кисты и опухоли яичников и фаллопиевых труб распознаются путем гинекологического исследования; они имеют связь с тазовыми органами. Во всех этих случаях вопрос более точно разрешается пиелографией.
Если основным симптомом в клинической картине являются тупые боли или почечные колики, то подвижную почку приходится дифференцировать с рядом заболевании, сопровождающихся аналогичными болями. Сюда относятся острый и хронический аппендицит, острый холецистит, панкреатит. Помимо острых заболеваний органов брюшной полости, приступ почечной колики при нефроптозе следует дифференцировать с рядом почечных заболеваний, сопровождающихся такими же болями. Сюда относятся, прежде всего, нефролитиаз и гидронефроз.

Лечение

Патологически подвижная почка, не дающая симптомов, не требует лечения. При наличии нерезко выраженных болевых явлений следует применить консервативное лечение, состоящее в ношении бандажа. Назначением бандажа является укрепление дряблой брюшной стенки и посредством повышения внутрибрюшного давления удержание почки в ее ложе. Бандаж должен быть достаточно широким. Применение бандажей с пелотами для непосредственного давления на почку нецелесообразно, так как больные не в состоянии долго выдерживать давление пелотов. Бандаж следует надевать только в горизонтальном положении больного. У многих больных ношение бандажа приводит к значительному улучшению. Истощенным больным рекомендуется усиленное питание для увеличения слоя жировой ткани вокруг почки.

Консервативное лечение показано и при очень тяжелых формах нефроптоза, когда сильные боли, нервные и пищеварительные расстройства приводят к резкому нарушению питания больного; такое же лечение применяют и при наличии общего спланхноптоза.

При приступах почечной колики рекомендуется постельный режим, местно – тепло. Иногда пользу приносит катетеризация мочеточника с целью опорожнения растянутой лоханки (при перегибах мочеточника).

Многие больные нефроптозом с помощью консервативных мероприятий полностью или частично избавляются от болей. Больным, у которых болевые приступы, несмотря на ношение бандажа, не только не уменьшаются, а даже усиливаются и учащаются, а также больным с развивающимся расширением почечной лоханки при отсутствии общего спланхноптоза показано оперативное лечение, состоящее в нефропексии – фиксации почки в нормальном положении.