Острый риносинусит у детей

Острый риносинусит (ОРС) имеет несколько форм. Он может быть вирусным (обычная простуда), послевирусным (ОПВРС) и бактериальным (ОБРС). ОРС у детей определяется как резкое появление двух или более симптомов (прозрачные выделения из носа, обструкция / застой в носу, кашель днем и ночью) в течение менее 12 недель. Обычная простуда (ОВРС) имеет продолжительность симптомов менее 10 дней при условии отсутствия ухудшения после 5-го дня. ОПВРС определяется как ухудшение симптомов через 5 дней после начала болезни или сохранения симптомов более 10 дней с продолжительностью в течение менее 12 недель.

ОБРС возникает у небольшого процента пациентов с ОПВРС и определяется наличием как минимум трех из этих симптомов / признаков: прозрачные выделения (преимущественно односторонние) и гнойная слизь в носовой полости, выраженная локальная боль (преимущественно односторонняя), высокая температура (более 38 ° С), ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) / С-реактивный белок (СРБ), наличие «второй волны», то есть ухудшение после начальной, более легкой, фазы заболевания.

Согласно адаптированной клинической установке ОВРС является не осложнением ОРВИ, а его проявлением, однако есть вопрос: что является проявлением, а что осложнением болезни? О болезни как неестественном состоянии человеческого тела и проявлениях, которые следуют за этими состояниями, размышлял еще Абу Али ибн Сина в «Каноне врачебной науки». Сейчас известно, что осложнением является патологический процесс, который патогенетически связан с основным заболеванием и ухудшает его течение.

Учитывая этиологию и патогенез заболеваний дыхательных путей (ДП), вызванных вирусами, иногда данный вопрос становится дискуссионным. Так, ОРВИ вызывают многочисленные вирусы — риновирусы, коронавирусы, РС-вирус, метапневмовирус, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др.

Клиническое проявление может зависеть в том числе и от того, какой вирус является этиологическим фактором. Например, фарингоконьюнктивальная лихорадка присуща аденовирусной инфекции, а острый стенозирующий ларинготрахеит — парагриппа. Наиболее частой причиной так называемой простуды у детей (common cold) являются риновирусы.

Традиционно считается, что они поражают преимущественно слизистую оболочку носа (ринит), хотя сейчас есть новые данные об их связи с инфекцией нижних ДП, причем как у детей, так и у взрослых. Однако сам термин «острый вирусный ринит» рекомендуют заменить на «ОВРС», поскольку слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух являются продолжением друг друга. То есть следует считать, что ОВРС — это проявление болезни, вирусной инфекции верхних ДП. ОРС не является осложнением ОРВИ. Последняя является эпидемиологическим диагнозом, который может иметь ряд проявлений, связанных с поражением носа, глотки, трахеи, бронхов, легких и др.

ОРВИ, которая протекает с преимущественным поражением слизистой носа и околоносовых синусов, должна называться ОВРС. Кстати, не только ОВРС не является осложнением: ОПВРС и ОБРС являются также отдельными заболеваниями, а не осложнениями друг друга или ОРВИ. Путаница в диагнозах означает одно: тот, кто запутался, не вполне понимает патогенез ОРС.

Сегодня часто случаются осложнения ОРС у детей. ОВРС может трансформироваться в ОПВРС и ОБРС. Последний, в свою очередь, может иметь осложнения (глазные, интракраниальные, костные). Возможные осложнения риновирусной инфекции также включают синусит, средний отит, обострение астмы, бронхиолит, пневмонию. Однако, несмотря на некоторые различия в трактовке, при «простуде», ОРВИ, риновирусной инфекции воспаление в полости носа обычно ассоциируется с воспалением слизистой оболочки пазух, то есть в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи носа. Типичны отечность, катаральное воспаление и застой в околоносовых пазухах.

Осложнения могут возникнуть не только при ОБРС, но и при любой форме ОРС, в том числе при вирусном или послевирусном. Возникновение осложнений зависит от многих факторов, но чаще всего причиной является неадекватное лечение ОРС. Примерами осложнений является простой периостит или флегмона орбиты, ретробульбарный, экстра и субдуральный абсцессы, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего продольного синусов, риногенный сепсис и т.д.

Перекрестные состояния представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, особенно маленького. Необходимо четко знать симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии осложнений ОРС, особенно их отличие от симптомов ОРС. Это различные патологические состояния, поэтому они имеют разную симптоматологию.

Наличие одного из таких признаков, как односторонний периорбитальный отек / гиперемия; смещение глазного яблока; двоение в глазах; снижение остроты зрения; выраженная головная боль; припухлость в лобной области; менингеальные или неврологические знаки, должно стать стопроцентным поводом для госпитализации пациента с ОРС в стационарное ЛОР-отделение или как минимум немедленной консультации оториноларинголога.

Самая распространенная ошибка при лечении детей с ОВРС — необоснованное использование антибиотиков. Антибиотики показаны только при бактериальном синусите, главные этиологические факторы которого — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Не следует применять антибиотики при вирусных инфекциях у детей, «простуде», ОВРС, остром фарингите (если он не стрептококковый), в большинстве случаев острого бронхита. В указанных случаях важны рекомендации по уходу за ребенком, симптоматические средства по показаниям; достаточно широко применяют фитотерапию с доказанной эффективностью.

Методы лечения

К сожалению, ошибки в лечении ОРС пока не ограничиваются нерациональной антибиотикотерапией. Эффективность именно в лечении ОРС не доказали такие классы препаратов, как антигистаминные и гомеопатические средства, муколитики, деконгестанты, витамины и т.д. Понятно, что о средствах, которые не имеют даже названия «лекарственные», речь вообще не идет: эффективность «биологических», «пищевых» и других добавок и веществ типа «серебряной воды», сомнительных растительных примесей, масел и т.п. не доказана ни в одном клиническом исследовании. То же касается неоправданно широкого использования пункций синусов. Пункция является хирургическим вмешательством и поэтому имеет определенные показания. Она не может применяться для рутинного лечения любой формы ОРС.

Возвращаясь к вопросу антибиотиков, нужно отметить, что применение этого класса препаратов, даже по показаниям, может сопровождаться множеством ошибок. Так, врачи, особенно в детской практике, даже в типичных случаях, не вызывающих опасений, достаточно часто «стартуют» с «тяжелой артиллерии» — цефалоспоринов III или IV поколения, респираторных фторхинолонов, макролидов, в частности азитромицина.

Такие назначения — прямой путь к низкой эффективности лечения и, как следствие, к селекции антибиотикорезистентности как у конкретного пациента, так и в глобальном масштабе, поскольку для каждого препарата есть свои клинические показания, определенные серьезными исследованиями. В адаптированной клинической установке достаточно четко указаны антибиотики как первой линии, так и альтернативные. Игнорирование мирового опыта в этом вопросе многие специалисты считают чем-то средним между преступлением и халатностью. То же касается и рутинного применения парентеральных антибиотиков. Мы живем в XXI веке, когда созданы пролонгированные пероральные формы с высоким уровнем биодоступности, эффективности и безопасности.



Метки: ,  | Автор:   ©
Дата публикации: 12.05.2018