Пионефроз — причины, симптомы, лечение

Скопление гноя с образованием полостей в почке с атрофией или деструкцией ее паренхимы носит название пионефроза. Это специфическая стадия пиелонефрита. 

Этиология и патогенез

Различают две формы пионефроза:

а) пионефроз, при котором нагнаивается моча, находящаяся в расширенных полостях гидронефротической почки; по сути дела это инфицированный гидронефроз;

б) пионефроз истинный, являющийся следствием нагноительного процесса в почке или деструкции ее паренхимы, например в результате хронического пиелонефрита.

При пиелонефрите может произойти объединение отдельных гнойных очажков с разрушением паренхимы почки, в результате чего в склерозированных тканях почки образуются различной величины полости, содержанию гной. Эти полости часто сообщаются с чашечками и лоханкой; образуется один мешок, наполненный гноем, оттоку которого мешают препятствия в лоханке или мочеточнике. В одних случаях паренхима почки полностью разрушается, отдельные полости объединяются с чашечками и лоханкой, образуя общий гнойный мешок. В других случаях в процесс вовлекается только часть почки, верхний или нижний ее полюс.

Пионефротическая почка макроскопически имеет гладкую или дольчатую поверхность. Дольки эти представляют собой выпячивания, которые соответствуют отдельным чашечкам. При ощупывании рукой почка мягкой консистенции и дает флюктуацию. В отдельных случаях паренхима почки полностью расплавлена или частично сохранена.

При разрезе пионефротической почки часто вместе с гноем обнаруживаются и камни. Это или вторичные камни, обычно фосфаты, или первичные, послужившие причиной образования пионефроза. Препятствуя нормальному оттоку мочи, они вызывают ее застой, чем и способствуют инфицированию почки, расширению почечных полостей и развитию атрофии паренхимы.

Гнойный процесс в почке может перейти на окружающие ее ткани, вызывай пери- или паранефрит. Хронически протекающий паранефрит вызывает сращения и склероз околопочечной клетчатки; почка бывает очень тесно сращена с окружающими тканями. Сосуды ее сужены, гилюс и sinus renalis уплотнены, лимфатические узлы гилюса увеличены. Все это иногда создает большие трудности при нефрэктомии. Подобные склеротические явления возникают и в мочеточнике, который бывает тесно спаян с брюшиной; просвет мочеточника суживается, а иногда и полностью облитерируется.

В зависимости от степени опорожнения содержимого почки различают открытые и закрытые формы пионефроза.

Симптомы

Пионефроз чаще встречается в возрасте 30-40 лет. Развитию его способствуют врожденные аномалии почек и мочеточников, которые препятствуют нормальному оттоку мочи и вызывают ее застой. Среди аномалий на первом месте стоит дистопия почек, затем подковообразная почка, удвоенная почка, раздвоение мочеточников. Патологически подвижная почка, камни почек и мочеточников, вызывая застой мочи, содействуют возникновению пионефроза.

Обычно пионефроз поражает одну почку, однако возможно заболевание и обеих почек, особенно при двусторонних почечных камнях. Кроме того, длительное течение одностороннего пионефроза может привести к токсическому поражению здоровой почки и вызвать амилоидоз.

Пионефрозу почти всегда предшествует очаговое поражение паренхимы почки в виде пиелонефрита, почему этот период протекает при наличии клинических симптомов, характерных для гнойного поражения почки.

Диагностика

Трудно, а временами и невозможно установить, когда именно гнойно-воспалительный процесс в почке и застой мочи привели к пионефрозу. Однако ряд признаков дает возможность точно диагностировать заболевание. Пальпация определяет увеличенную почку с гладкой поверхностью и ограниченной подвижностью или совсем неподвижную. Если при этом имеет место пиурия, можно заподозрить наличие пионефроза. При пионефрозе пиурия большей частью макроскопическая; после хранения мочи в посуде образуется большой гнойный осадок.

При закрытой форме пионефроза, т. е. когда гнойный очаг не сообщается с чашечками, в моче не выявляется изменений и количество лейкоцитов не превышает нормы.

Хронически протекающий пионефроз временами обостряется; такие обострения сопровождаются повышением температуры, увеличением и напряжением почки. Подобное явление носит название перемежающегося пионефроза. Во время обострения моча макроскопически очищается, на что обращают внимание сами больные. Пионефроз вызывает обычно тупые боли на пораженной стороне; во время обострений боли усиливаются, а симптом Пастернацкого становится резко положительным.

Для точного определения заболевания необходимо провести полное урологическое обследование больного.

При цистоскопии моча, выпущенная из мочевого пузыря, оказывается сплошь гнойной; при промывании жидкость быстро очищается, но также быстро мутнеет; объясняется это тем, что в промывную жидкость поступает гной, выбрасываемый из больной почки при каждом сокращении мочеточника. Цистоскопия при пионефрозе не обнаруживает больших изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря. Пузырное отверстие мочеточника на больной стороне инфильтрировано и зияет. При перистальтике мочеточника из него выделяется густой гной в виде червячка, ложащегося на стенку пузыря. Хромоцистоскопия выявляет снижение функции почки на больной стороне.

Для установления диагноза пионефроза решающее значение имеет пиелография, преимущественно ретроградная. Но надо всегда иметь в виду, что ретроградная пиелография может вызвать значительные осложнения. Введение в больную почку под большим давлением значительного количества контрастной жидкости повышает внутрипочечное давление, что может обусловить проникновение инфекции в глубокие слои почки и обострение процесса. Подобное осложнение клинически выражается в длительном повышении температуры и общих септических явлениях.

Более тяжелые осложнения может вызвать неосторожно проведенная ретроградная пиелография при остро протекающем пионефрозе. Описаны случаи, когда переход контрастной жидкости в глубокие слои почки вызывал тяжелые токсические явления. Экскреторная урография при пионефрозе устанавливает обычно отсутствие выделения почкой контрастного вещества или иногда при снимках, сделанных спустя 40-80 минут после внутривенного введения контрастного вещества, выявляет слабые тени пионефротических полостей.

Лечение

При заболевании, как правило, прибегают только к оперативному лечению. Операцией выбора является нефрэктомия. Однако удаление почки возможно не всегда. Пионефроз единственной почки, неполноценность или одновременное заболевание другой вынуждают применить паллиативную операцию наложения свища почки – нефростомию с последующим дренированием. При соответствующих показаниях нефростомию возможно наложить и на обе почки. Наложение почечного свища – всегда вынужденная операция, которая причиняет больному немало беспокойств. Свищ требует тщательного ухода и может закрыться самостоятельно. Производство вторичной нефрэктомии после наложения почечного свища значительно сложнее и нередко представляет технические трудности для хирурга и небезопасно для больного.

Осложнения

Наиболее частым осложнением пионефроза является паранефрит, который возникает в результате прорыва гноя в околопочечную клетчатку. Иногда скопление гноя в околопочечной клетчатке принимает характер натечного абсцесса, который продвигается по направлению мочеточника и может достигнуть пупартовой связки.



Метки:  | Автор:   ©
Дата публикации: 11.01.2018