Поражения позвоночника у больных ревматоидным артритом

Суставы позвоночника при ревматоидном артрите (РА) присоединяются к патологическому процессу редко и на последней стадии. Страдает, как правило, шейный отдел вследствие артрита атланто-осевого сустава, что характеризуется болью и малоподвижностью шеи. Дугоотростчатые суставы могут смещаться и сжимать спинной мозг, возникают подвывихи сустава с отклонением дуги вперед.

Кроме воспаления, присущего болезни, с возрастом присоединяется дегенеративно-дистрофический процесс, остеопороз. Изредка возникает инфекционное поражение позвоночника, в том числе туберкулезного характера. В общем, патология позвоночника при РА имеет место у 30-40% пациентов и сопровождается неврологическими, мышечными и сосудистыми нарушениями

Шейный отдел позвоночника также страдает вследствие остеопороза, смещения позвонков, подвывихов, спондилодисцита, дисцита. Нередко отмечают клиновидную деформацию грудных позвонков, вдавливание поверхностей поясничных позвонков. Изредка спондилодисцит у больных РА имеет инфекционную природу.

Гнойная патология позвоночника (спондилит, спондилодисцит, дисцит, остеомиелит) мало известна врачам ревматологам, хотя на практике она встречается нередко. Частота таких случаев за последние годы увеличивается, в клиниках все больше лечатся больных РА, которые имеют инфекционное поражение позвоночника

В таких случаях инфекция сначала поражает пульпозное ядро межпозвонкового хряща, затем процесс распространяется на хрящевые замыкающие пластинки, в половине случаев инфекция с дисков распространяется на прилегающие тела позвонков. (При остеомиелите, наоборот, поражаются тела позвонков, затем – диски.) Клинические проявления, такие как повышение температуры тела, отмечают только у 13-14 части больных.

Дисцит инфекционного характера сопровождается локальной болью, которая усиливается при движениях, отмечается спазм паравертебральных мышц, ограничение движений, радикулярные симптомы. Боль может иррадиировать в тазобедренные суставы, нижние конечности, промежность, живот, грудную клетку. Необходимо отметить, что спондилограмма не позволяет установить ранний диагноз.

Лишь через несколько недель можно обнаружить сужение межпозвонкового пространства, склероз кортикальных краев, неравномерность замыкающих пластинок. На поздних этапах болезни межпозвоночное пространство расширяется (симптом «балонизации»), наблюдаются эрозии тел позвонков.

Поражение патологическим процессом диска и тел позвонков хорошо проявляет МРТ. Этот метод, а также КТ позволяют исключить наличие паравертебральных и эпидуральных спинальных абсцессов. КТ выявляет патогномонические для дисцита изменения: фрагментацию замыкающих пластинок, отек паравертебральных мягких тканей (ПМТ), абсцессы.

Под контролем КТ выполняют чрескожную биопсию межпозвонковых дисков, а затем осуществляют посевы биопсийного материала с диска. Это позволяет исключить возможное туберкулезное поражение. Посевы крови на гемокультуру бывают положительными лишь в 50% случаев, но они позволяют проводить адекватную антибактериальную терапию.

Ведущий клинический симптом – боль (у 33-35% пациентов), также имеются порой неврологические проявления. Гнойный спондилодисцит преимущественно развивается у лиц пожилого возраста. Его возникновению способствует длительное лечение глюкокортикоидами, частые внутривенные (в / в) инъекции, инвазивные инструментальные, в том числе урологические исследования.

Патогномоническим для дисцита по данным КТ является фрагментация замыкающих пластинок, наличие отека ПМТ, абсцесса (паравертебрального, эпидурального). МРТ позволяет уточнить участие в патологическом процессе диске, тел позвонков, что исключает или подтверждает наличие абсцессов, но этот метод является малоинформативным для определения анкилозирования костей.

Для диагностики дисцита и остеомиелита позвоночника используют также сцинтиграфию, при этом технеций-99 (99 Тс) или галлий-67 (67Ga) накапливаются в замыкающих пластинках. Но этот тест не является специфическим: аналогичные изменения возможны при дегенеративных процессах, опухолях, переломах. Лейкоцитоз при дисцит наблюдается редко. Определение СОЭ в динамике используют для контроля за эффективностью терапии.

При инфекционном гнойном дисците в большинстве (75%) случаев эффективным является лечение антибиотиками и иммобилизация пораженных участков позвоночника, которая уменьшает интенсивность боли. Антибиотики назначают в / в для нормализации СОЭ, а затем переходят на их пероральный прием. В общем курс антибактериальной терапии длится 2-3 мес.

Для иммобилизации используют пластиковые жилеты, шины, корсеты. Хирургическое лечение проводят в 25% случаев: для дренирования абсцесса, при подозрении на опухоль, с целью декомпрессии (спинальный эпидуральный абсцесс, разрастание грануляционной ткани, синдром конского хвоста). Дисцит также может возникать после операций на дисках. У больных РА возможно наличие деформируемого спондилита и остеохондроза как следствие возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в сочетании с дисфункцией мышечно-связочного аппарата, нейродистрофическими и радикулярными синдромами. Боль сопровождается спондилоартрозом, грыжами дисков с компрессией корешков, возникновением воспаления, ишемии, отека.

Вследствие радикулопатии возникает гипестезия, гипо- или атрофия мышц, периферические парезы, снижаются или выпадают сухожильные рефлексы. Нередко причиной боли в пояснице является миофасциальный синдром, который проявляется спазмом мышц, мучительными затвердеваниями в них активными триггерными точками.

Механической болью в спине сопровождаются остеопоротические компрессионные, травматические переломы, спондилолистез. При дифференциации, кроме дегенеративного поражения позвоночника, имеют в виду спондилоартропатию, для которой характерны постепенное начало, ночной характер боли, выраженная скованность, особенно по утрам, уменьшение интенсивности боли после физических упражнений, рост острофазовых показателей, развитие анемии.

Обычно больные РА в сочетании с острым инфекционным спондилоартритом, дисцитом, могут попадать в терапевтическое или ревматологическое отделения, что замедляет процесс диагностики и лечения. Наличие у них симптомов инфекционного дисцита требует госпитализации и лечения в профильном отделении – нейрохирургическом или травматологическом.

Тем более при невыясненном генезисе дисцит и структурных изменениях позвонков, изменении формы и структуры спинного мозга, МР-сигнале от переднего дурального пространства в грудном отделе позвоночника. Поэтому больных РА с выраженным болевым синдромом в позвоночнике, повышением температуры тела стараются тщательно обследовать (МРТ, КТ) с целью исключения гнойного спондилодисцита и другой патологии позвоночника.