Туберкулез у детей — опасность, причин, лечение

Наиболее верным методом установления этиологического диагноза туберкулезного заболевания является выявление туберкулезных бактерий. У детей, в связи с характером клинических форм заболевания, это осуществляется труднее, чем у взрослых. Поиск туберкулезных бактерий проводят в мокроте, фарингеальных мазках, промывных водах желудка, бронхиальных промывных водах, плевральном или перитонеальном экссудате, спинномозговой жидкости, моче, гное и пр.

Наиболее часто используют: а) прямую микроскопию; б) посев на питательных средах; в) инокуляцию подопытным животным. Кроме выявления туберкулезных бактерий и их источников, бактериологическое исследование раскрывает и более новые аспекты туберкулеза — выявление туберкулеза, вызванного атипичными бактериями, установленными путем типизирования и выявления штаммов бактерий, резистентных к одному или другому туберкулостатику.

Поскольку дети или не отхаркивают или проглатывают мокроту, у них применяют почти все вышеупомянутые методы и гораздо реже проводят исследование мокроты. Значение бактериологических методов состоит в прослеживании эффективности химиотерапии, так же, как и в определении процента бациловыделителей — единственном и наиболее верном критерии тяжести туберкулезной эндемии.

Исследование крови. Изменения картины крови и СОЭ не имеют у туберкулезно больных специфического этиологического значения. Несмотря на это, их исследование в динамике является важным показателем качественной характеристики заболевания. В связи с иммунобиологической перестройкой организма и усиливающейся интоксикацией в крови наступают морфологические и физиологические изменения, следующие непосредственно за фазами волнообразно текущего туберкулезного процесса.

Во время вспышки заболевания обычно умерено ускоряется СОЭ, наблюдается транзиторный лейкоцитоз, позднее переходящий в лейкопению, и сдвиг влево, лимфопения с моноцитозом. При хроническом течении процесса без клинически до-ловимых вспышек заболевания число лимфоцитов увеличивается, а число нейтрофильных клеток нормализуется. Этим определяется начало процесса выздоровления.

Рентгенологическое исследование. Вопреки значительному многообразию рентгеновских образов, отражающих полиморфизм туберкулезных очаговых изменений, и несмотря на то, что ряд других легочных заболеваний дает почти что ту же рентгенологическую картину, рентгенологический метод исследования является обязательным, а у многих больных (как при костно-суставном туберкулезе и его других формах) и решающим

В повседневной практике как при диагностировании формы туберкулеза, так и при динамическом исследовании туберкулезного процесса используют рентгенологическое исследование в двух основных направлениях: рентгеноскопию и рентгенографию с ее особо ценными подразделениями — томографией, бронхографией, флюорографией. В детском возрасте в связи с меньшим облучением предпочитают рентгенографию. Обычно производят рентгенографию фасовую и в профиль, которые, однако, все чаше дополняют томографией для уточнения глубины легочных паренхиматозных и прикорневых изменений.

В последние годы при исследовании детей с некоторыми формами и осложнениями детского туберкулеза, сопровождающимися сухим, мучительным и необъяснимым другим интеркуррентным заболеванием кашлем с отхаркиванием казеозной массы, бронхиальным спазмом, внезапными асфиктическими изменениями, вентиляционными расстройствами и т. п., чаще используют бронхоскопию. Бронхографию осуществляют в большинстве случаев одновременно с бронхоскопией, поскольку она яснее и отчетливее показывает объем пневмосклеротического участка деформированных односторонне или двусторонне бронхов.

Лечение

Лечение туберкулеза состоит в подборе качественного питания для больных, наборе массе тела, устранении вредных факторов и противотуберкулезной химиотерапии.

Одной из основных целей химиотерапии является:

1) изменить взаимоотношения между основными патогенетическими факторами, уменьшая повышенную чувствительность организма к туберкулезным бактериям и повышая его сопротивление к ним;

2) непосредственно затормозить и остановить развитие туберкулезных бактерий и умертвить их. Однако достичь этой цели не так легко. Благодаря сложно переплетающимся между собой отношениям: организм — туберкулезные бактерии, организм — противотуберкулезные антибиотики и туберкулезные бактерии — противотуберкулезные антибиотики, современная химиотерапия туберкулеза ставит много новых проблем, не разрешая некоторые из существующих до сих пор.

Начиная с возможно наиболее раннего этиологического диагноза, возраста больных, формы и общераспространения очаговых изменений, выбора медпрепаратов, неодинаковых механизмов действия отдельных противотуберкулезных средств, дозировки, обязательно учитывающей массу тела, а в связи с этим и ингибирующих сывороточных концентраций, резистентности БК, их переносимости и токсичности, побочных токсико-аллергических проявлений, способа проведения лечения — больничного или амбулаторного, беспрерывного или интермиттирующего, наконец мы доходим и до важного вопроса о продолжительности лечения.

Химиотерапия и до сих пор является задачей со многими неизвестными. Однако существует одно условие, которое наука о химиотерапии властно ставит перед нами, а именно — лечение необходимо осуществлять по крайней мере тремя медпрепаратами, причем начинают обычно с бактерицидных средств; оно должно быть продолжительным и непрерывным.

Наиболее результативные противотуберкулезные химиопрепараты с преимущественно бактерицидным воздействием следующие: изониазид (римифон, римицид) и рифампицин (римактан, тубоцин). Их называют также медпрепаратами первого ряда. Второе место занимают в основном бактериостатические медпрепараты: стрептомицин, пиразинамид, этамбутол и пр. Лишь на третьем месте стоит ПАСК, который почти что не используют, и тиацетанон.

Какие противотуберкулезные антибиотики используют в настоящее время в повседневной практике и каковы критерии их выбора в данной терапевтической схеме? Здесь следует разрешить несколько вопросов:

Вопрос об их эффективности, выраженной прежде всего в способе воздействия на туберкулезные бактерии, включительно и на атипичные — бактерицидном или внутриклеточном. Вопрос о быстроте и длительности воздействия на бациллы — наступают ли через известное время после прекращения лечения рецидивы и каков их процент?

Существуют ли резистентные к ним мутанты среди диких штаммов туберкулезных бактерий, так же, как и при образовании к ним первичной или вторичной резистентности?

Вопрос о переносимости препарата и удобстве приема больными. Клинически и экспериментальным путем доказано, что римифон и рифампицин действуют как на внеклеточные, так и на внутриклеточные бактерии и в отношении их (рифампицин) существует меньше всего резистентных мутантов — прекращение выделения бацилл наступает быстрее и на более длительный срок, в дальнейшем наблюдается стерилизирующее действие, в особенности со стороны римактана. Остальные препараты обладают в основном бактериостатическим действием.

Быстрое и длительное исчезновение бацилл при сочетании римифона и рифампицина (тубоцин), не получаемое при других противотуберкулезных средствах, не только сделало практически невозможным проявление резистентности, но и сократило сроки общего лечения каждого отдельного больного.

В последнее время ставят вопрос об участии стрептомицина при лечении больных туберкулезом и вопрос о том, сколько времени следует использовать рифампицин в данной терапевтической схеме. У детей младшего возраста при наличии гематоненных рассеиваний или обособленных гематогенных форм лечение стрептомицином следует проводить во всех случаях переносимости. Что же касается рифампицина, то опыт показал, что он должен участвовать в схеме лечения уже с самого начала.

Исключать его из схемы следует не раньше чем через 2—3 мес после прекращения выделения бацилл. На основании этого была предложена схема: римицид + римактан + стрептомицин (соотв. этам-бутол) в следующих суточных дозах: римицид 3 мг/кг, не более чем 300 мг в сутки для взрослых (при условии, что в схеме участвует римактан) до самого конца лечения (7—12 мес); римактан в дозе 10 мг/кг для детей, не более 600 мг в сутки для юношей, молодых и взрослых; стрептомицин — 10 мг/кг для детей и не более 1 г в сутки — в однократной дозе для юношей, молодых и взрослых лиц, этамбутол не более чем 20 мг/кг, самое большое 1000—1200 мг для взрослых.

Лечение по этой схеме переносится очень хорошо, а после снижения дозировки римицида до 3 мг, в тех случаях, когда его назначают одновременно с римактаном, поражения печени уменьшились до 1—2%. При наличии более чем 100 штаммов туберкулезных бактерий резистентность к римактану и римициду составляет приблизительно 0—1%. Больничное лечение у детей с тяжелыми и осложненными формами туберкулеза по такой терапевтической схеме длится не дольше 4—6 мес, за исключением лечения грудных детей, у которых оно может быть более продолжительным.

Профилактика

При все еще массовом распространении туберкулезной инфекции организованная борьба против туберкулеза должна охватить прежде всего контингент маленьких детей. Необходимо как можно дольше предохранять ребенка от заражения в его ранние годы. Существуют два вида профилактики:

1) предохранение от заражения — экспозиционная профилактика,

2) предохранение от заболевания уже инфицированного организма — диспозиционная профилактика.

Это можно осуществить путем раннего диагностирования и выявления туберкулезно больных или детей, находящихся под угрозой заболевания, так же, как и путем вакцинации БЦЖ и химиопрофилактики. Предохранять детей от заражения следует еще во время беременности матери. При выявлении источника туберкулезной инфекции и вероятном контакте ребенка незамедлительно начинают химиопрофилактику, а после проверки аллергичности — вакцинацию БЦЖ.

Методическое руководство этого широко используемого профилактического мероприятия осуществляют противотуберкулезные диспансеры. Наиболее важным мероприятием является своевременное выявление зараженных и больных туберкулезом детей.