Хроническая уремия — причины, симптомы, лечение

Патогенез хронической уремии, механизм развития почечной смерти больных хроническим нефритом изучен лишь в общих чертах и многие вопросы еще ждут окончательного ответа. Необходимо указать, что термин азотемическая уремия, широко принятый в последние десятилетия, отражает по существу лишь часть химических сдвигов, происходящих в организме при хроническом почечном самоотравлении. Даже в тех случаях, когда говорят об азотемии как об основной причине клинических проявлений (зуд, рвота, перикардит и т. д.) и даже смерти больных, трудно назвать собственно уремический яд, поскольку ни мочевина, ни мочевая кислота, ни аминокислоты безусловно не являются этим токсическим веществом (как билирубин и желчные кислоты при холемии).

Симптомы

Надо сказать, что попытки объяснить хроническую уремию, привлекая минеральные сдвиги, а также такие факторы, как недостаточность кровообращения, артериальная гипертония или анемия, не охватывают полностью патогенеза этого сложного болезненного состояния. Таковы на сегодня определения терминального уремического состояния: сочетание фактически трех компонентов -истинной токсической уремии, недостаточности сердца и гипертонических мозговых проявлений; объяснение хронической уремии только наличием гипонатриемии, гипокалиемии, гиперфосфатемии с анемией и циркуляторной недостаточностью; рассмотрение ее как сочетания следующих пяти признаков:

  • повышенного содержания калия;
  • неорганического фосфора;
  • ацидоза;
  • скопления мочевины;
  • повышения соотношения калия и кальция.

Нельзя принять без серьезной критики те узкие концепции, которые по существу приравнивают уремию к загрязнению питательной среды, в которой растут и выделяют шлаки обмена миллиарды клеток человеческого организма, подобно загрязнению среды в пробирке с бактериями; концепции, не учитывающие влияния нервной системы, которая прежде всего реагирует на химические и биохимические сдвиги изменением своей деятельности и вмешивается активно, приводя в действие приспособительные механизмы. Если деятельность ЦНС нарушается вследствие патологических импульсов больных почек и вследствие других факторов, то и на почки влияют патологические сосудодвигательные рефлексы и химические вещества.

Например, при развитии дуоденальной язвы у больного уремией с резко нарушенной рефлекторной деятельностью имеет место не только образование аммиачных солей в двенадцатиперстной кишке, но и нарушение трофической иннервации со стороны измененной в своей деятельности ЦНС. Смерть при уремии также нередко обязана нерезкому химическому отравлению, а перераздражению нервной системы и наступает, например, под влиянием таких внешних поводов, как волнение, высокая окружающая температура, внедрение малопатогенных микробов и т.д.

Диагноз

Диагностировать хроническую уремию часто труднее, чем острый нефрит или амилоидную дистрофию почек, потому что при хронической уремии может не быть прямых признаков, считающихся наиболее показательными для поражения почек: отеков, выделения кровянистой мочи, дизурии, болей в области поясницы, головных болей и т. д.

Необходимо постоянно помнить о возможности наличия хронической уремии у больных с самыми различными жалобами и данными исследования. При постановке диагноза хронической уремии базируются, прежде всего, на картине неосложненной недостаточности почек, которая может быть неяркой, по крайней мере, при поверхностном банальном исследовании (подобно тому, как легко пропустить тяжелую печеночную недостаточность при жировой дистрофии и отсутствии ярких банальных проявлений поражения печени).

Ошибки при распознавании хронической уремии весьма показательно демонстрируют обычные недостатки врачебного мышления. Основными причинами нераспознавания даже далеко зашедшей хронической уремии и колебаний при постановке более определенного диагноза почечного заболевания являются:

  • недостаточное знакомство с картиной неосложненной хронической уремии и недостаточное фиксирование внимания при собирании анамнеза, жалоб и исследований больного на основных признаках почечной недостаточности, в частности недооценка характерных, но часто не бросающихся в глаза изменений диуреза и мочи, а также общих симптомов;
  • переоценка основных жалоб, ведущего синдрома у того или иного больного, привлекающих внимание врача к какому-либо одному органу (не почкам), заболевание которого ошибочно к распознается;
  • недостаточное знание клиники частных форм поражения почек, которые следует иметь в виду при наличии хронической почечной недостаточности;
  • неполное исследование больного, неумение правильно оценить некоторые клинико-лабораторные отклонения от нормы, согласно их возможно различному механизму развития, следование узкому клинико-диагностическому шаблону.

Отличие от других недугов

Эти причины ошибочного диагноза повторяются при схожих заболеваниях. Для распознавания хронической уремии самое главное подумать о возможности ее наличия, причем надо фиксировать внимание не на местных изменениях — явных мочевых признаках, болях в пояснице и т. д., а на общих явлениях, общей дистрофии, понижении аппетита, анемическом синдроме и изменениях со стороны нервной системы, особенно высшей нервной деятельности (подобно тому как для распознавания хронического атрофического гастрита надо фиксировать внимание не на болях под ложечкой, рвотах и т. д., а на тех же общих признаках).

Таким образом, при хронической уремии нервно-анемический или нервно-дистрофический синдром имеет наибольшее значение. Уремию следует иметь в виду при самых различных синдромах — синдроме острой пищевой интоксикации, острого живота, язвенно-некротических, геморрагических и других поражениях.